GID性同一性障害・ジェンダークリニック  診療科目:形成外科、美容外科、麻酔科(厚生労働省麻酔科標榜認可番号7903号)

手術・施術の承諾書(未成年用)

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ダウンロード、または、印刷ができない場合は、どのような紙でも構いませんので、 「親権者として、施術を受けることに同意いたします」の旨を記載して、 施術名(例:ホルモン治療、乳腺摘出術など)、ご本人、親権者の自署をお願い致します。

診療科目:形成外科、美容外科、麻酔科 TEL 03-3717-3514 10:00-19:00土曜17時まで,予約制,休診:水.日.祝日

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