ダウンロード、または、印刷ができない場合は、どのような紙でも構いませんので、 「親権者として、施術を受けることに同意いたします」の旨を記載して、 施術名（例：ホルモン治療、乳腺摘出術など）、ご本人、親権者または法定代理人の自署をお願い致します。

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