GIDおよびトランスジェンダーや性別違和の人々の数は、年々増加しています。この理由には、社会一般の認識と受け入れの増加、そして医療機関へ行くひとが多くなったものと考えられます。

しかし、性ホルモンを扱う内分泌学者や他の医療専門家との間にジェンダーの医学的知識のギャップがあります。たとえば、産婦人科で扱う女性ホルモン、泌尿器科で扱う男性ホルモンについては、本来の使い方と異なるため、gidへのホルモン治療の知識が乏しいことにあります。これは、ジェンダーに特有な治療であるからです。

以下に提示する症例はよく見られる質問・疑問でそれに対するガイドラインを含めた一般的な回答を示しました。
なお、米国における症例をもとにした医学論文です。

青年期におけるgidの性別違和の評価とホルモン療法の開始

ケース4

出生時に女性に割り当てられた思春期の女性は、子供の頃からステレオタイプの社会的男性的行動を好み、彼は14歳でトランスジェンダーの少年であることに気づいた。診断の結果、性別違和が持続することが確認された後、15歳で思春期を抑制するGnRHアナログ治療を開始した。当時、彼の乳房の発達はタナーステージ3にあり、まだ生理は来ていなかった。
GnRHアナログ治療は十分に容認され、彼の性別違和は改善しました。16歳になっても彼の性別違和は持続し、彼はその後は男性ホルモン治療を開始したいと思いました。彼は特により男性的な声を楽しみにしていました。彼の家族は協力的だった。

・男性ホルモン治療が開始される前に対処する必要がある問題はなんですか?
・どのような検査が必要ですか?
・どのような薬を処方し、どのような用量で行うとよいでしょうか?

男性ホルモン治療を開始する前に、性別違和が持続的であり、治療を妨げる可能性のある心理的または社会的な問題が存在するのか、その青年が精神的にインフォームドコンセントを理解することができることを確認する必要があります。

青年は、男性ホルモン治療により元に戻る症状と不可逆的な(例えば、音声低下)効果を知らされるべきです。さらに、患者は、男性ホルモンが卵巣機能低下と不妊症を妨げることに注意する必要があります。卵巣刺激後に取り出された卵母細胞の凍結保存など、不妊保存の選択肢を議論する必要があります。☞FTM、MTFの生殖医療

これらの問題は、GnRHアナログ治療の前に議論されている場合でも、男性ホルモン治療が開始される前に再び議論する必要があります。さらに、男性ホルモン治療は避妊できるものではなく、性感染症を予防することにもならないため、膣性交する場合には避妊について助言する必要があります。
GnRHアナログ治療

男性ホルモン治療による副作用の徴候(赤血球症や重度の肝障害)を評価するために病歴と身体検査が必要です。ヘマトクリットおよび脂質レベル、骨年齢、骨ミネラル密度など、治療の開始時および治療中にいくつかのパラメータを監視する必要があります。

この場合、低密度リポタンパク質(LDL)コレステロール値はベースラインで上昇します。研究では、FTMの男性ホルモン治療が脂質に悪影響を与える可能性があることを示しています 。しかし、これは必ずしも治療の好ましくない副作用ではありません。この場合、青年には定期的な運動をしてもらい、健康的な体重を維持し、喫煙を控えるようにします。

男性ホルモンの摂取方法には、注射または経口投与があります。(注:経口薬はネビドと同じ成分のもの)筋肉注射用テストステロン・エステル(現行の短期型、商品名エナルモンなど)は、一般的に思春期時に使用され、一般的に早期思春期の青年に好ましい。

これらは、医師または看護師によって、または適切な指示の後によって管理することができます。思春期の終わりに、経皮的男性テストステロン治療に変えてもよいですが、多くのFTMはゲルの毎日の投与が面倒です。まだ思春期を完了していない青年では、テステロンは比較的低用量で開始され、一般男性と正常な思春期を模倣するために2年間にわたって成人用量に徐々に増加することもあります。

成人の身長に達した青年では、テストステロンは高用量で開始され、より急速に増加する可能性があります。治療の効果と副作用は、患者の満足度と共に、定期的なフォローアップが必要です。この患者はまた、乳房手術(胸オペ)を希望することができます。ガイドラインでは、乳房手術のタイミングは、個人の身体的および健康状態によって決定されます。☞乳房切除(胸オペ)

FTMのホルモン治療のモニタリングPart I

ケース5

34歳のFTMは、男性ホルモン治療の10年後には大きな満足度を報告しています。彼は十代の頃から男性としてうまく生活している。彼は最近引っ越しし、彼の現在の男性ホルモンを処方する新しい医師を必要としています。
テストステロン・エナント(エナルモンなど)を毎週 120 mg 、患者は18歳で胸部手術(胸オペ)を受けているが、他の手術を受けていない。現在、男性ホルモン注射はとくに問題ないと報告し、治療を開始して以来、月経は来たことがないという。
彼の唯一の関心事は重大なにきびです。血液検査結果はヘマトクリット55%であった。

・彼のホルモン療法にどのような調整を加えるべきでしょうか?

すべてのトランスジェンダー、GIDが医学的治療の介入を求めるわけではありませんが、医療機関にかかる患者の大半はホルモン治療を求めている可能性が高いです。

FTMの場合、典型的なホルモン治療は、テストステロンで構成されています。筋肉内投与と同様に, 安定したテストステロンのレベルは、通常の用量でテストステロンの筋肉注射で達成することができます。
男性ホルモン治療は比較的安全ですが、ケースによって懸念されることもあります。すなわち、 多血症、ヘマトクリットは、最初の年の3ヶ月ごとに測定し、その後年に1〜2回測定する必要があります。
54%を超えるヘマトクリットレベルは、特に赤血球症の症状を有する患者に対して、用量の減少を必要としてもよいでしょう。☞FTMの多血症の見方(ヘモグロビン、ヘマトクリットなど)

男性ホルモンの用量を減らすことによって、にきびを改善することができます。☞FTMのにきび

タバコと睡眠時無呼吸は、多血症の潜在的な原因に対処する必要があります。睡眠時無呼吸は、アンドロゲンの影響下で時間の経過とともに悪化する可能性があります。男性ホルモンはヘマトクリットを上昇させる可能性が高いですが、その増加は通常正常範囲内です。しかし、しばしば男性ホルモン治療は多血症の症状を隠してしまうこともある。

したがって、ヘマトクリットのモニタリングはFTMに不可欠です。フリーと総テストステロンのピークと普段のレベルの測定だけでなく、性ホルモン結合グロブリンレベルは、この患者の赤血球増多症とにきびの理由を明らかにすることができます

FTMのホルモン治療のモニタリングPart II

注射後24時間で、850 ng/dLのピークテストステロンレベルが明らかにしました (以前は410 ng/dL)。この患者は正常な体重指数(BMI)、睡眠時無呼吸、およびタバコの履歴を持っていませんでした。

この患者の管理における次の最良のステップは何ですか?

上昇したヘマトクリットは、骨の健康と月経の停止に適したレベルが維持されている限り、低テストステロン用量で対処することができます。経皮テストステロンは赤血球増加症が少ないと研究報告されています。しかし、これらのデータの一貫性は不明なままです。テストステロンの用量はやや高いが、実際の血液検査上は、控えめな男性ホルモンの血中レベルを示しています。

FTMの男性ホルモン治療の開始してからのこと

ケース6

引きこもりがちな17歳のFTMが、性別違和に対するホルモン療法について話し合うためにクリニックに行く。数年間、彼は不安障害と性別違和のために心理学者と精神科医によって治療されています。
彼は高校時代に家族、友人、クラスメートにカミングアウトし、みんな協力的だった。彼のセラピストからの手紙は、彼がテストステロンであるホルモン治療の良い候補になることを示しました。
身体検査では、彼の身長は5フィート6インチの高さ、体重80キロ、および28のBMIを含んでいました。血液検査では、総コレステロール246mg/dL(正常値<200mg/dL)、トリグリセリドレベル195mg/dL(正常値<150 mg/dL)、高密度リポタンパク質(HDL)コレステロールレベル40mg/dL(正常値>60 mg/dL) 、およびLDLコレステロールレベル167mg/dL(正常値、<100mg/dL)。

・この時点でのテストステロン療法の問題点は?
・患者の過体重状態と脂質異常症に対処する必要がありますか?

FTMの男性ホルモン治療は、体組成と脂質の両方の変化に関連付けられています。男性ホルモン治療の最初の 1 ~ 2 年の間に、体重と BMI は一般的に 4.8 から 7.7の上昇、 0.8 から 2.0 kg/m2に増加しました。
ほとんどの研究では、体組成の変化は脂肪質量の減少と無駄のない質量の増加を伴うことがわかりました。FTMの1 から 2 年の男性ホルモン治療で、通常 4 から 13 mg/dL の HDL コレステロール(善玉コレステロール)を下げ、中性脂肪(トリグリセリド)は6 から 32 mg/dL 上昇します。
男性ホルモンの副作用(高脂血症)

いくつかの研究ではまた、総コレステロールの増加を実証しています。1つの症例研究報告は、男性ホルモンで治療されたFTMにおいて、2型糖尿病の発生率の増加を引き起こされていました。

結局、彼は運動プログラムを開始し、フィットネス、体重、および全体的な健康を改善するために栄養士と会うように勧められました。3ヶ月のフォローアップでは、彼は栄養士と会わず、運動プログラムを始めていなかった。彼の体重は194ポンド(BMI、31キロ/m2)に増加していた。

次の 15 ヶ月にわたって, 彼の男性ホルモンの用量は、2 週間ごとに 100 mg に増加しました。彼は栄養士と会ったが、健康的な食べ物の選択や運動に一貫して苦労した。テストステロン療法の15ヶ月後, 彼の体重は228ポンドに増加していた (BMI, 37 kg/m2)。

15ヶ月間のフォローアップで総コレステロール値(時系列順)は216、231、および252mg/dLで、対応するトリグリセリドおよびHDLコレステロール値は386、88、および202mg/dLおよび24、38、および29mg/dLであった。

一般的に、トランスジェンダーの個人は、一般人と比較して太りすぎまたは肥満である可能性が高い。この患者は、18ヶ月にわたって50ポンドの体重の劇的な増加、トリグリセリドレベルの上昇、およびHDLコレステロールの減少を伴うメタボリックシンドロームに発展していました。

この症例では、男性ホルモン治療による潜在的な有害な効果、体重変化を示した。また、このケースでは、栄養と運動に関する実際のライフスタイルの変更を行うために肥満の患者に課題を課すことを強調しています。この場合の患者は、最終的に半定期的に運動を開始し、控えめなではあるが13ポンド減量した。

☞今回の医学論文
2017 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS/ENDOCRINE SOCIETY UPDATE ON TRANSGENDER MEDICINE: CASE DISCUSSIONS
Transgender Medicine Update, Endocr Pract. 2017;23(No. 12)