トランス男性の妊娠（Transgender men and pregnancy）

性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

【はじめに】
トランスジェンダーの人々は差別や偏見に直面し続けていますが、社会的に受け入れられる動きが進んでいます。しかし、適切な医療を受けるのはまだ難しい状況です。それでも、アメリカではトランスジェンダーの健康を改善しようという関心が高まっています。

この項目では、妊娠を考えている、妊娠中である、または妊娠を終えたトランス男性（出生時に女性とされながらも、自分を男性と認識する人）や、性別に違和感を持つ人々への医療的な支援について述べています。

多くのトランス男性は女性の生殖器官を持ち続けており、妊娠することが可能です。妊娠前には、テストステロン（男性ホルモン）の使用をやめる必要性や、妊娠中や出産後に性別違和感（性別に対する葛藤）が強まる可能性について話し合うカウンセリングが必要です。

分娩（出産）自体は通常の産科ケアで対応できますが、分娩方法や環境が性別違和感にどのような影響を与えるかについては、さらなる研究が求められています。
産後のケアでは、母乳や授乳についての選択肢や、テストステロンの再開時期について話し合うことも含まれます。トランス男性にとってポジティブな妊娠・出産の経験は、最初の診察から始まり、性の多様性を尊重した包括的なケアが提供されるかどうかにかかっています。

米国人口の約0.3〜0.5％をトランスジェンダーの人々が占めています。広範な差別や社会的な見えにくさにもかかわらず、近年、トランスジェンダーの人々は社会的受容において大きな進展を遂げています。その結果、多くの組織が自分たちの政策、プログラム、教育資料を見直し、肯定的で包括的な取り組みを目指すようになりました。企業や教育機関、さらに政府プログラムでも変化が見られています。

トランスジェンダー医療が進展している一方で、大学医学部や医療専門学校での教育内容とトランスジェンダーの人々のニーズには大きな隔たりがあります。そのため、多くの医療従事者が質の高いケアを提供する準備が不足しており、ケアの遅れが生じたり、他の専門家への紹介が必要となることがあります。これは、性別肯定の支援やホルモン療法、手術、そして日常的な初期診療においても同様です。

医療全体が性の多様性を日常的なケアに取り入れていないのが現状です。例えば、トランスジェンダー男性が胸オペ後にいつ乳がん検診を受けるべきか？または逆に、トランスジェンダー女性に対する乳がん検診の決まり事は、年齢を基準にすべきなのか、外因性エストロゲンへの曝露期間を基準にすべきなのかといった課題があります。他の例として、トランスジェンダー女性に対する前立腺検査の時期と方法、またトランスジェンダー全体に対する性感染症（STI）やHIVの評価のタイミングと方法などがあります。

最近注目され始めた課題のひとつとして、妊娠を望む、または妊娠中のトランスジェンダー男性をどのように適切にケアするかという点があります。米国で初めて法的に認められた男性として出産したトーマス・ビーティー氏が経験した社会的、法的、医療的苦悩は注目を集めましたが、妊娠や出産を経験する男性やジェンダーノンコンフォーミングな個人の苦悩は、彼の報道以上に一般的である可能性があります。

現在、トランスジェンダー男性が妊娠した数を具体的に記録した研究はありませんが、ニュース報道、ドキュメンタリー、ソーシャルメディア、ガイドブック、事実シート、そして妊娠や出産をサポートする経験を持つ医療提供者リストの確立などから、多くのトランスジェンダーの個人が家族計画、生殖能力、妊娠サービスを求めている可能性があることが示唆されています。

このコメントの主な焦点は、出生時の女性として割り当てられた性別（AFAB）と異なる性自認（ジェンダーアイデンティティ）を持ち、妊娠を検討している、現在妊娠中である、または妊娠をすでにしたことがあるトランスジェンダー男性やジェンダーノンコンフォーミングな個人をケアする臨床医が考慮すべき基本的な課題を検討することです。また、ジェンダー肯定的な質の高いケアを提供するための合理的なケア基準についての学びと教育を促進することを目指しています。

表現型の性、性的指向、性自認

ジェンダー・アイデンティティの基本を理解することで、ここで議論されている概念が定義されます。LGBT（レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランスジェンダー）は、性的およびジェンダーマイノリティの経験を包括する頭文字として使用されますが、これらの各グループは共通の問題や歴史を持ちながらも、非常に異なる特徴があります。

性的指向と性自認（ジェンダー・アイデンティティ）は、流動的で動的であり、時間とともに変化する可能性があります。そして、それは個人自身によってのみ意味を持って定義されるものです。この3つの要素（性、性的指向、性自認）は独立して存在します。

トランスジェンダーの人は、出生時に割り当てられた性別と一致しない性自認を持つ人を指します。トランスジェンダーであることは、その人が誰に感情的、恋愛的、または性的に惹かれるかについては何も示しません。ジェンダーの肯定または移行は、外部のジェンダー表現（生き方）や、場合によっては身体を内部の性自認に一致させるプロセスです。このプロセスは人によって異なり、数ヶ月から数年を要する場合があり、社会的、法的、医療的、または外科的要素を含むことがあります。

妊娠と生殖能力

トランスジェンダー男性（トランス男性）は、自分を男性と認識しているものの、出生時に女性として性別が割り当てられた人（AFAB）を指します。女性の生殖器を持つトランス男性は、さまざまな性別適合手術を選ぶことができますが、調査によると多くのトランス男性はまだ手術を受けていないものの、多くの人が希望しています。そのため、多くのトランス男性は子供を産む能力を持っています。また、出生時の性別が女性の人々の中には、男女の性別二元論を超えたジェンダークィアとして識別される人もおり、その場合でも妊娠の可能性が残されています。

多くのトランス男性は、テストステロンによる性別肯定的ホルモン療法を始めたいと望むでしょうが、全員がそうするわけではありません。テストステロンを使用する場合、これは生殖能力、妊孕性（妊娠できる機能）、および胎児の発育に影響を与える可能性がありますが、このトピックに関するデータは乏しいのが現状です。そのため、ホルモン療法を始める前に、家族計画、特に遺伝的に関連する子供を持ちたいという希望や妊娠する意向について話し合うことが重要です。

トランスジェンダーの人々の中で、家族を作りたいという希望や遺伝的に関連する子供を持ちたいという願望については、まだ十分に理解されていませんが、こうした希望を持つ人々が多くいることが推測されています。医療提供者はその希望を保存または支援する責任があります。一部のトランス男性にとって、卵子凍結保存は高額な選択肢ですが、技術の進展と臨床利用の拡大により利用可能性が高まっています。

予測可能な生殖への影響については不確実性が残るものの、トランス男性がテストステロンを使用した後に妊娠を成功させた例や、テストステロン投与中でも無月経で妊娠してしまうケースが報告されています。また、子宮摘出や膣閉鎖術を受けた場合、妊娠が不可能になることがあります。そのため、トランス男性が遺伝的に関連する子供を持ちたい場合は、胚や卵子の凍結保存を検討することが推奨されます。

トランス男性の妊娠ケアについては、適切なトレーニングを受けることで通常の産科ケアの範疇に収まりますが、心理的な課題や医学的な問題が親と胎児の双方に影響を与える可能性があります。一部の研究では、妊娠中のトランス男性が孤独を感じ、アイデンティティのナビゲーションに多大なエネルギーを費やしていることがわかっています。また、精神的なストレスや安全性に懸念がある場合、メンタルヘルス専門家の支援が有益であることが指摘されています。産前カウンセリングから産後までの包括的な支援が重要です。

身体的考慮事項

トランスジェンダー男性における生殖と妊娠に関する主な医学的問題は、テストステロンの使用歴およびその使用期間と妊娠時期の関係に関連しています。
Lightらによる研究では、41名のトランス男性を対象にオンライン調査を実施し、妊娠と出産の経験が分析されました。

結果：
• 25名（61％）が妊娠前にテストステロンを使用していたと報告。
• テストステロン使用者のうち、6名（24％）が計画外の妊娠を経験。
• 14名（72％）がテストステロン中止後6ヶ月以内に妊娠。
さらに、テストステロンを使用していた人の80％（20名）が、テストステロン中止後6ヶ月以内に月経を再開しました。また、5名は無月経の状態で妊娠しましたが、妊娠時に同時にテストステロンを使用していたかどうかは明確ではありません。

調査対象者の多くが自分の卵子を使用し、パートナーの精子を利用して妊娠したことも明らかになりました。この研究は、トランス男性が妊娠を検討する際の重要な身体的考慮事項を示しています。

トランス男性の妊娠・出産に関する研究

これまでのデータが限られているため、出産方法（経腟分娩または帝王切開）に影響を与える要因の理解は困難です。Ellisの研究では、参加者は経腟分娩または帝王切開を選択する際に明確な理由を挙げていました。

一方、テストステロン使用の有無が出産方法に影響を与えることが指摘されています。Lightの研究によると、テストステロンを使用していたトランス男性のうち、9名（36％）が帝王切開で出産したのに対し、使用していなかったグループでは3名（19％）でした。

さらに、テストステロン使用者のうち3名（33％）が自ら帝王切開を希望したのに対し、未使用者ではそのような希望はなく、テストステロンを使用していた人々では帝王切開率が高く、その中には個人的な選択で帝王切開を希望するケースもありました。妊娠結果（出生体重や合併症など）は、テストステロン使用の有無に関係なく、顕著な差は見られませんでした。ただし、これらの結果は統計的に有意ではなく、出産方法に影響を与える要因についてのさらなる研究が必要です。

また、出産時には、男性化した外見の男性が分娩に臨む際の医療スタッフの受容や、出産者自身が出生時に割り当てられた女性器に対して抱く懸念や疎外感といった特定の課題が予想されます。そのため、トランス男性の妊娠ケアでは、分娩方法や環境が性別違和感に与える影響を考慮しながら、患者の個別ニーズに合わせた対応が求められます。

文献によれば、妊娠中の（内因性）アンドロゲン値が高い女性では低出生体重が関連していると示されていますが、本研究では妊娠、出産、および出生結果についてテストステロン使用歴による差異は見られませんでした（妊娠中のテストステロン濃度や出生体重は測定されていません）。自己報告された合併症には、高血圧（12％）、早産（10％）、胎盤早期剥離（10％）、貧血（7％）が含まれ、特にテストステロン使用歴のある人からは貧血の報告はありませんでした。

これらの研究の限界として、サンプル数の少なさ、自己申告による結果の偏り、統計的な検出力の不足が挙げられます。テストステロンが産科合併症に与える影響は明確ではなく、現在のところ医療管理は標準的な産科医療の最善慣行に基づいて実施されるべきでしょう。

妊娠と産後の管理

妊娠が家族構成に与える影響、孤立、妊娠中の性別違和感、そして医療提供者との関わり方の違いなどが、自由回答式の調査質問から明らかになりました。産後うつの可能性に注意を払う必要があります。トランスジェンダーの人々は、平均的な成人と比べて抑うつや自殺率が高く、社会的および家族的支援の欠如、差別、暴力、医療提供者の十分な訓練や認識の不足、妊娠や子育てにおける孤独などが報告されています。

回答者の多くは、医療提供者の選択が、親になる人のアイデンティティへの受容や支援に強く影響されていると報告しました。その結果として、多くの回答者は助産ケアを求めており（46％）、米国の全国平均（8.2％）よりもはるかに高い割合であることがわかりました。また、多くの回答者が病院環境を避けたいと希望していることも明らかになっています。

トランスジェンダーの人々の妊娠期間から子育て期間にわたる経験をさらに学び、医療提供者がこれらの期間を通じて彼らを支援するための訓練を行う必要性が伝えられました。重要な示唆として、家族を持つことは多くのトランスジェンダーの人々が望むことである一方で、妊娠が男性にとって自身が女性の生殖器官を持っていることを認識させるきっかけとなり、多くの人にとって難しい体験になることがあります。ただし、妊娠は最終的には充実したものとなる可能性があります。

妊娠中の性別違和感は、多くの場合、増加し、特別な注意と支援が必要です。産後期間には新しい課題が生じます。一部のトランス男性はテストステロンを再開する時期や開始すべきかを決める必要があります。また、胸オペをまだしていない場合、胸（乳房）で授乳を希望する場合があります。授乳中のテストステロン値が上昇すると、乳汁分泌が抑制されることが示されています。テストステロンが乳汁に大きく移行することや、乳児に短期的な影響を与えることはないようですが、授乳する場合はテストステロンを控えることが推奨されています。

胸オペ（「トップ手術」とも呼ばれる）を計画的な授乳の希望を理由に延期するトランス男性もいます。授乳方法の選択は個人的なものであり、伝統的に女性的な役割を担うことで性別違和感を感じる場合があります。しかし、母乳や授乳の健康上のメリットと、それが男性にもたらす医学的、外科的、物流的、社会的な課題を調整することは、どの親にとっても重要です。医療提供者が適切な支援を行うべきでしょう。

議論と学びのポイント

トランスジェンダーの人々へのケアにおいて、肯定的で包括的な経験を提供することが、心理的な成果に重要な影響を与えることが明らかになっています。トランス男性の妊娠や子育ての経験は、他のすべての親にとっての個人的で親密なものであるべきですが、メディアではセンセーショナルに扱われることが多いかもしれません。

ケアの基本原則は患者個々のニーズに対応したものに設計されるべきです。初診時に性別アイデンティティや出生時に割り当てられた性別、また好ましい名前や代名詞について尋ねることが必要です。医療提供者やスタッフ全員が、ジェンダー肯定的な行動や方針がなぜ重要であるかを理解する訓練を受ける必要があります。また、患者情報を正確かつ機密性をもって取り扱うために、システムを改善する必要があります。

多くのトランスジェンダーの人々が、医療現場での差別やトレーニングの不足を報告しており、必要な医療を受ける際の障壁となっています。医療従事者は、単なる好奇心や娯楽ではなく、患者のケアと医療理解を進める目的で訓練と研究に取り組む必要があります。
トランスジェンダーのケアに焦点を当てた取り組みは、患者が尊厳を持って医療を受け、家族を築くプロセスを支援することを目指しています。

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