ダウンロード、または、印刷ができない場合は、どのような紙でも構いませんので、 「親権者として、施術を受けることに同意いたします」の旨を記載して、 施術名(例:ホルモン治療、乳腺摘出術など)、ご本人、親権者の自署をお願い致します。