2022年胸オペ海外医学情報とその動向

性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

胸オペ後に、生活の質（QOL）は改善するのか？

胸オペは、FTMにとって身体的違和感を軽減させる治療の１つで、とても重要な要素です。

経験的に、乳房の膨らみを取ると身体的ストレスがなくなるであろうと推測できます。

しかしながら、あくまでも、「～であろう」と推測の域を出ていません。もちろん、術後に聞くと今までより快適に過ごせるようになったと聞きますが、主観的な評価ので、何かしら、客観的に評価することが重要になります。

当たり前のことだったかもしれないのですが、手術にまつわる患者の術後の満足度などの報告結果を評価するための有効な調査ツールを用いた客観的な研究はほとんどありませんでした。

今回は、この当たり前？のFTMの胸オペ後の患者報告による満足度、身体イメージの改善、およびQOLを前向きに評価した海外の医学論文を紹介します。

身体的違和の治療における胸オペの位置付け

トランスジェンダーの人々は、自分が認識している性別と出生時に割り当てられた性別との間に矛盾を感じています。

カウンセリング、ホルモン剤、その他の治療法とともに、性別適合手術は、自分が認識している性別で社会的に活動するために、性別違和感を軽減するための重要な要素になり得ます。

近年、性別適合手術は、FTMに対しては胸オペ（胸壁の男性化）、卵巣・子宮摘出、MTFに対しては豊胸術、陰茎形成術、顔面輪郭形成を含み、これらの手術頻度は増加しています。

FTM患者の場合、胸オペまたは海外では「トップ手術」と呼ばれ、しばしば最初に行われる外科的処置であり、ときには唯一の外科的処置であることもあります。

男性ホルモン治療は、FTM患者が人前で自分の好ましい性別として「通過」できるよう長い道のりですが、胸の存在に対する苦痛は多くの社会的、身体的、心理的問題の一因になっています。

乳房を隠すために毎日乳房をナベシャツで圧迫し、この作業は不快で面倒であり、発疹やニキビ、行動制限、さらには呼吸困難の原因となることもあります。

胸オペは、心理的機能の改善、 性別違和症状の軽減、自尊心の改善、身体の健康など、FTMトランスジェンダー患者 に多くの重要な利益をもたらすことが示されています。

従来の研究により、胸オペをすることにより、以下のことがわかっています。

①外科的治療後に、身体イメージが改善される。 ②さまざまな医学的・外科的介入後のFTM患者の身体満足度と自尊心が向上する。 ③内科的・外科的治療後の心理機能が改善する。

De Vriesらによるものでは、55人の患者を、思春期抑制、異性間ホルモン、最終的に性別適合手術という3段階の順序で行う「オランダ式アプローチ」を用いて、治療全体にわたり縦断的に追跡調査しました。

他の研究でも同様の結果が示されていますが、その多くは複数の変数を用いた横断的な集団を対象としており、前向き研究ではありません。

トランスジェンダー患者に対する標準治療の開発において医療政策が進展するにつれ、特定の手術の医学的必要性を説得的に主張するためには、結果のデータとQOL向上の有効な測定値を用いた前向き研究が必要となります。

胸オペ前後の満足度の変化

①FTMによる胸オペを受けた患者の人口統計学的な評価
②有効な質問票を用いた胸オペ後の身体イメージ、身体的健康、性的満足、乳房満足の変化を前向きに評価することの2つです。

評価するツール（質問表）として、BREAST-QとBody Uneasiness Test（BUT-A）を選択しました。

これらはともに、身体部位に特化した質問を幅広く評価し、一般的な幸福、身体イメージ、QOLの要因も扱っているからです。

これらの調査ツールは、トランスジェンダー集団において特に検証されていませんが、胸部手術後のQOLの改善を評価するために現在利用できる最良のツールであると考えています。

方法

1人の外科医による胸オペを受けた18歳以上のFTM患者全員を対象に調査を実施しました。

BREAST-Qは、乳房縮小術、豊胸術、乳房温存療法、乳房切除術、乳房切除術後の再建術の患者報告アウトカムを評価するために50以上の出版物で利用されてきました。

一度だけ、MTFの豊胸手術の評価に使用されましたが、今までにFTMの胸オペには使用されたことがありません。

BREAST-Qにより、身体的幸福、心理社会的幸福、性的満足、および乳房の満足度。例えば、「バストを意識して、どの程度満足しているか、あるいは不満に思っているか」です。

例えば、「服を着ていない状態で鏡に映る自分の姿」、「自分の胸を意識して、過去2週間、どれくらいの頻度で感じたか」などです。社会的な場で自信がある、自分の体に自信がある、自分の体を受け入れている」。

術後の評価例としては、「過去2週間で、自分のバストを念頭に置いて、どの程度満足または不満を感じたか。傷跡がどのように見えるか、傷跡の位置“、“胸について、過去2週間、どれくらいの頻度で感じたか “です。

自分のことが好き、服装に自信がある、自分の体を受け入れている” と感じたことがありますか？ などです。

BUT-A（Body Uneasiness Test）は、もともと摂食障害患者の身体イメージなどを評価するために開発されたものですが、その後、異性間ホルモン治療を行うトランスジェンダー患者とホルモン治療を行わない患者の研究に用いられています。

BUT-Aの調査は、身体イメージに関する合計34問を尋ね、6段階の尺度によりスコア化し、0は「決して」、5は「常に」を示します。

質問の例としては、“自分の体を隠すような服が好き“、“自分の外見の欠点について考える時間が長い“、“自分の体の一部を変えるためなら何でもする“、“鏡で自分を見て不安や奇妙な感覚を抱く “などがある。得点が高いほど、身体への不安感が大きいことを示します。

BUT-Aの点数は、テストの総スコア、グローバルな重症度指数、および、身体イメージの懸念、社会的回避行動、強迫的自己嫌悪、自分の身体に対する離人症や疎外感（脱人格化）などのスケールで評価します。

術前と術後の両方の調査に回答した患者について、カルテレビューが行われた。体格指数BMI、精神疾患やその他の合併症の既往、手術手技、合併症、再手術率などのデータが収集されています。

結果

対象患者87名のうち，43名が術前・術後アンケートに回答し，そのうち42名が提供されたメールアドレスからカルテデータにリンクすることができ，回答率は48％でした。42名の患者さんの平均年齢は歳で、18歳から50歳までと幅がありました。

年齢 平均 27.7 才 (18–50)
人種
白人 37 (88%)
アフリカ系 1 (2%)
アジア系 1 (2%)
混在 2 (4%)

性指向
ストレート 17 (40%)
バイセクシャル 4 (10%)
ゲイ 5 (12%)
レズビアン 1 (2%)
その他 15 (37%)

患者グループのチャートレビューによると、今回の手術は、対象となったすべての患者にとって初めての移行関連手術でした。

すべての患者は、手術前に性別違和に関連したメンタルヘルス・カウンセリングを受けています。93パーセント（39/42）が手術前に男性ホルモン療法を受けていました。

90％（38/42人）が遊離乳頭移植を伴う手術法を受け、10％（4/42人）が乳輪周囲の方法を受けていました。BMIは平均28（17-41）でした。

患者の50％（21/42）は手術時に精神科の診断を受けており、最も多かったのは不安やうつ病です。

しかし、1人の患者は双極性障害、1人は境界性人格障害、心的外傷後ストレス障害、不安、うつ病を挙げています。手術時に精神疾患の治療薬を服用していた患者は全体の31％（13/42人）でした。

高い術後の評価

術前と術後6ヶ月のBREAST-Qの結果を比較したところ、4つの測定項目すべてにおいて統計的に有意な改善が見られました。

乳房の満足度は、術前平均17.4±14.0、術後平均85.0±11.7と改善されました。このカテゴリーでは、術前が0％であったのに対し、術後は93％（39/42）が服を着て鏡に映った自分の姿に「とても満足」と報告しています（すべて有意差あり）。

心理社会的幸福のスコアは、術前の31.3 ± 14.2から術後78.9 ± 15.9へと有意に改善しています。このカテゴリーの中で、術後は98％（41/42人）が社会的な場で「すべて」または「ほとんどの時間」自信があると報告したのに対し、術前はわずか7％（39/42人）でした（すべて有意差あり）。

性的満足度は術前30.7±20.9から術後71.4±19.2へと改善し、身体的幸福度は術前65.3±13.7から術後80.3±11.8へと改善されました（すべて有意差あり）。

術後のBREAST-Qスコア（特に乳房満足度のドメインを見る）と年齢、性的指向、性自認、教育レベル、雇用形態、所得との間に統計的に有意な相関は見られませんでした。

BREAST-Qの術前と術後6ヶ月の平均スコアで、100点が最も満足度が高いことを示します。調査結果は、4つの測定項目すべてにおいて統計的に有意な改善を示していました。

術前術後のBUT-Aの結果も、測定されたすべての領域で統計的に有意な改善を示しています。

全領域の累積指標であるグローバル重症度指数（GSI）は、術前2.68±0.73から術後1.20±0.68に減少しています。

身体イメージへの懸念は3.49±0.84から1.33±0.77に減少しています。このカテゴリーの中で、次の記述の経験に対して「いつも」または「とてもよく」と答えたのは、術前群の57％（24/42人）に比べて、術後はわずか2％（1/42人）でした（有意差あり）。

回避の平均値は術前の2.51±1.12から術後は0.74±0.83に低下しています。

このカテゴリーの中で、「自分の体の欠陥があると思うと苦しくなり、他の人と一緒にいられない」と答えた人は、術前の43％（18/42人）に対して、術後はわずか2％（1/42人）でした。

強迫的観念は術前の1.62±0.80から術後1.25±0.70に減少し（p＜0.001）、脱人格化は2.35±0.98から0.82±0.74に減少しました。

術後6ヶ月の得点は、最初のBUT-A検証研究で用いられた対照群の平均得点に近似しており、胸オペ後の多くの身体不安の懸念がほぼ正常化したことを示唆していることは興味あるところです。

しかし、精神疾患の既往がある患者とない患者の間で、BUT-A GSIスコアに有意差が認められました。

特に、精神的健康状態に既往のある患者は、精神的健康状態のない患者と比較して、平均して術前の身体イメージスコアが悪く（2.9に対して2.4、p＜0.05）、また術前から術後へのスコア改善が大きくなりました（1.2に対して平均スコア減少率1.7、p＜0.05）。

Discussion
性別を肯定する手術意味のある胸オペは、多くのFTMの人々が自認する性別として、社会的に交流することを可能にするために重要です。

この前向き研究の結果は、胸オペ後のFTMの生活の質（QOL）に関する多くの測定において、統計的に有意な改善を示しています。

これには、BREAST-Q調査による身体的、性的、心理社会的な健康、およびBUT-A調査による身体イメージの懸念、回避の減少、強迫的観念の減少、脱人格化の減少の改善が含まれます。

BREAST-Qは、この患者集団のために特別に開発されたものではありませんが、心理社会的、性的、身体的な幸福感を調べる包括的な調査ツールです。

BREAST-Qが、胸オペ後の身体部位別の患者満足度を評価するために現在利用可能な最良の調査ツールである考えています。

FTMトランスジェンダー人口向けに特別に作成されていない言語（例えば、「ブラジャーのフィット感はどうか」など）の制限があるにもかかわらず、胸オペ後の身体イメージと生活の質における決定的な改善を証明することができました。

BUT-A調査は、もともと摂食障害患者のために開発されたものですが、トランスジェンダー患者の身体違和感と密接に関連する身体イメージの懸念に対応しています。

胸オペによる精神面でのメリット

胸オペをすることにより、患者さんの身体イメージが劇的に改善し、回避行動や強迫的な観念が有意に減少することが明らかにされました。

また、胸オペ後の身体に対する離人症や疎外感も有意に減少していることが示されました。

これらの知見は、トランスジェンダー人口に多いことが知られている自傷行為や自殺未遂の減少と対応している可能性があり、特に意義深いものです。

将来的には、性別の一致や違和感の症状の評価を含む幅広い指標を持つトランスジェンダー特有の調査の確立が重要であり、性別違和感を対象とする幅広い介入に使用することができるでしょう。

手術前の精神疾患を有する患者では、BUT-Aグローバル重症度スコアが有意に悪いという所見は驚くべきことでありませんが、不安やその他の疾患が満足度低下の原因なのかその逆なのかは不明です。

特に、精神的な基礎疾患を持つ者では、体の不安の改善度合いが有意に大きいという事実は、直感的でなく興味深いものでした。

不安や抑うつなどの状態があると、アウトカムの認知が悪くなると思われがちですが、その逆であることがわかりました。

この知見は、特に精神疾患の既往がある患者さんにおけるこの胸オペの有用性を主張するものです。

胸オペ手術を受けたFTM患者は、高い満足度、低い後悔率、および多くのQOL測定値において、改善を裏付ける結果でした。

研究の問題点
この研究は、対象人数、回答者した人種の種類（ほとんどが白人で多様性の相対的欠如している）、および調査に回答する動機づけをした人々の選択バイアスの可能性によって制限されています。

さらに、本研究では、テストステロン療法、あるいは性同一性障害の治療のための他の介入のタイミングと効果を考慮していません。

大多数の患者（93%）は手術前にすでに男性ホルモン療法を開始していましたが、どれくらいの期間治療を行っていたか、また術後にホルモン療法を開始した患者がいたかどうかは考慮されていません。

また、6ヶ月のフォローアップ期間が、手術に関する長期的な評価を反映していない可能性があるかもしれません。

De Cuypereらが述べているように、手術後の1年間はしばしば「ハネムーン期間」と呼ばれ、より時間が経過した後に結果が異なるかどうかを見ることは興味深いでしょう。

さらに、評価基準の標準化やより性別に特化した測定ツールの開発により、この手術やその他の手術の効果についてより良い分析ができるかもしれません。

本研究では、現在で利用可能な調査ツールを用いて、胸オペ手術を受けたFTMのQOL（生活の質）が劇的に改善することがわかりました。

患者報告の結果は、身体的、心理社会的、性的幸福、自尊心を含むいくつかの異なる領域においても、ポジティブな変化（統計的に有意）を示しました。

個々の性別肯定手術の医学的必要性を客観的に評価するためには、普遍的に受け入れられる測定基準を確立し、特定の外科的介入の前後で前向きな方法で結果を追跡することが重要です。

【関連記事】
☞自由が丘MCクリニックの胸オペの特徴
☞FTMの胸オペ：乳房の特徴による適度な手術方法の選択