胸オペと胸の不快感（未成年FTMと若年成人FTMとの比較）

性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

胸オペを受けていない未成年FTMは、このオペを受けた若年者FTMに比べて、胸部不快感(乳房の悩み)はより一般的なのでしょうか？

従来の研究報告では、胸部不快感は、胸オペを受けていない未成年FTMが有意に高いデータが出ています。

オペを受けていない94%は、胸オペが非常に重要であると認識しているようです。術後では、重篤な合併症はまれであり、68人中67人が後悔はないと報告しています。

若年者の胸オペは、年齢ではなく個々のニーズに基づいて推奨されます。

性別違和を伴う性同一性障害のFTMは、しばしば乳房発育後にかなりの苦痛(胸部不快感)があると報告されています。

専門家のガイドラインでは、胸オペが未成年者に及ぼす影響を記録したデータがないため、胸部手術に未成年者(18歳未満と定義される)に関する胸オペに関するデータがありません。

胸オペする背景

過去10年間に、米国、カナダ、ヨーロッパ各地のジェンダーに特化した診療所や医療センターで、性別違和に関連した治療を受ける若者の数はかつてないほどに増加しています。

女性の思春期とその後の乳房の発達を経験した若年者FTMは、一般的に乳房の存在に伴う著しい不快感を経験します(胸部不快感)。

これらの若者の全てではありませんがその多くが、より男性的な平坦な胸部の輪郭を得るために外科的介入を望みます。

この手技には、乳頭乳輪複合体の縮小および再移植を伴う両側乳房切除術、または乳頭を温存する低侵襲手術が含まれます。

胸部手術前の暫定的な戦略として、多くの若年者はより平坦で男性的な外観を得るために胸部をバンド（ナベシャツ）で圧迫します。

1800人の成人FTMを対象とした最近の研究において、Peitzmeierらは、ナベシャツに関連した健康への悪影響を報告しています。痛み、肋骨骨折、ふらつき、脱力感、皮膚感染症などです。
☞FTMが着けるナベシャツの身体への影響

胸部不快感の不快感およびその後のはっきりした結果を捉える方法はありません。

本研究の目的は、性別違和を持つ未成年者(18歳未満の人)および若年成人(18歳から25歳までの人)が経験する女性的な胸部輪郭 (乳房) を有することに関連する苦痛を捉えるスコア（尺度）を開発し、胸部手術との関連を理解し、若年成人と未成年の間のこの関連に差があるかどうか調べることです。

これらの結果は、特に未成年に対して、潜在的な合併症、患者の後悔、および訴訟についての長引く懸念をもつ医療専門家の診療に情報を提供するのに役立つ可能性があります。

性転換を経験しているトランスジェンダーに対する外科的介入は、 1950年から性転換移行に不可欠な部分と考えられてきました。

性別違和の基本的な特徴は、性自認からのものでなく、染色体や生殖腺に伴う一次性徴や二次性徴に対する不満です。

トランスジェンダーのすべての人が外科的処置を希望しているわけではありませんが、これらの手術は、希望する性別の身体とより良く整合させるために一般的に求められます。

胸オペの満足度と後悔

胸オペを受けた成人FTMの全体の満足度は97%であり、後悔は1%未満です。従来より性別の不快感を軽減するために、ホルモン療法および手術が医学的に必要であることは明らかです。

治療を受ける若者の数が増えているにもかかわらず、未成年者におけるこれらの手術の結果に関するデータはほとんど発表されていません。

ほとんどの若年者FTMは、乳房発達の後またはほぼ完了した後に医療機関にアクセスしており、男性的な胸を望む人には外科的介入を必要とします。女性の思春期の発達は8歳または9歳という早い時期に始まることがあるため、 12歳という若さでも思春期の完了もありえます。

未成年への外科的介入に関するガイドラインは、World Professional Association for Transgender Health Standards of Care version に概説されています。これらのガイドラインでは、性別適合手術は、青年の同意年齢まで延期することが推奨されていますが、個々の未成年は、胸オペも候補となりうることを認めています。

このような認識にもかかわらず、胸オペ手術のために18歳の義務的な年齢要件と、手術前の丸一年間のテストステロンの使用することを課し続けています。テストステロンを使用すると乳房組織は萎縮する傾向にありますが、この影響は部分的です。

Standards of Care, version の思春期のセクションでは、胸部手術の前に1年間のテストステロン使用を推奨していますが、他の箇所では特に「ホルモン療法は必須条件ではない」と記載されています。

男性ホルモン治療が青年には推奨されていますが、成人には推奨されていない理由は不明です。このホルモン投与の要件を満たさなくてもよいとされる理由は、胸オペ手術を希望するが、表現型の性転換のためのホルモン治療を受けたくない人がいるからです。

本研究は、胸オペが胸部不快気分を減少させるかどうか、およびそれが未成年者と若年成人の両方に対する医学的に必要な介入と考えるべきかどうかを決定するために行われました。

加えて、 18歳未満の若年者の経験に関するデータを提供することで、性不快感を緩和するのに役立ち、外科的介入を求めるトランスジェンダーの未成年者に関する既存のガイドライン勧告の将来の改訂にその情報を提言します。

【関連記事】
☞性別適合手術後の後悔

胸オペ参加者の年齢

・術後参加者の平均年齢19歳(範囲、14～25歳)。
・調査から胸部手術までの期間は1年未満から5年まで様々であった。
・手術時年齢が18歳未満の術後参加者33人のうち、16人 (48%) が15歳以下であった (図) 。
・手術を受けていない参加者の平均年齢は17 (2.5) 歳(範囲、13～23歳)であり、 39人 (57%) は18歳未満であった。

胸オペ後の感情的および身体的特徴

術後の参加者全員(68/68;100%)が「胸オペ（胸部再建術）を受けることは良い決断だった」と支持しました。

1人の参加者(手術時に18歳以上で)のみが 「時々」 後悔を経験したと報告しましたが、手術後の回答者68人中67人は、手術を受けたことについて後悔していないと報告しています。

胸オペ後に報告された最も一般的な合併症は、一時的(40/68人：59%)および永久的（22/68人：32%）な乳頭の感覚消失は手術から調査収集時点で評価された)、胸部の他の部位の感覚消失(28/68人;41%)、および胸部の外観の不均一(9/68人;13%) (表3)であった。

手術時に18歳未満の患者と18歳以上の患者との間で報告された合併症発生率に統計的有意差はありませんでした。

術後参加者の間の平均胸部不快感指数は3.3 (3.8) であり、手術と調査の間の時間の長さ、合併症率または年齢群と有意に関連しなかった(未成年者vs 18歳以上)。

胸の不快指数(表1)

胸オペしていないFTM

胸オペの関心は高く、回答者の70%近くが「胸部の手術を受けることは、どの程度重要ですか?」という質問に「今最も重要なことの一つ」と回答しています。

別の17人 (25%) は「非常に重要である」と回答しています。大多数(59/68;87%)は調査時にテストステロン治療をしていました。

胸部の不快感は、男性ホルモン治療期間が長いFTMでより高く、テストステロン投与期間が長い患者では毎月0.33ポイント増加していました。年齢群による胸部不快気分のレベルに統計的有意差はありませんでした。(未成年者対18歳以上)。

参加者のほぼ半数(32/68;47%)が運動を避け、 68人中11人 (16%) が入浴を避け、 68人中11人 (16%) が夜間にナベシャツで就寝し、 68人中10人 (13%) が胸部のために医療機関の受診を避けています(表1)。

参加者の半数(34/68)は胸のために親密な関係を築くことがより困難であると感じており、 68人中40人 (59%) は自分の胸が将来の人生の計画を立てるのを妨げると感じていると報告しています。（表１）

胸部不快感スコアの比較

胸部不快感スコアは0から51の範囲であり、より高いスコアはより大きな苦痛を示しています。胸部不快感スコアは、胸オペを受けていないFTMと受けたFTMとの間で有意に異なっていました。

18歳未満で手術を受けた患者と18歳以上で手術を受けた患者の間で胸部不快感平均スコアに有意差はありませんでした。

トランスジェンダーの若者、特にマイノリティーの年齢層の若者に対する外科的介入について、親や専門家の間にはどうしても手術に対する懸念が残ります。

専門家は、患者が手術後に後悔する可能性のある性転換関連手術の実施における責任について懸念を抱くからです。この研究では、手術後の後悔の割合が、手術時の18歳以上と同様に未成年でも非常に低いことが示されました。

胸部不快感は若いFTMの健康に負に影響します。手術を受けていない若年者のFTMでは、相当数の若年者が胸部のために医療を求めず、睡眠中を含めてしばしばまたは常に胸部を圧迫していました。

自分の胸部が人生計画を妨げていると感じる若者は、女性の胸部輪郭の外観は、相容れない内部の男性的な性同一性を持つことの負の影響の指標になります。若年者の手術の有無の比較は、胸オペが未成年と若年成人の両方にポジティブの効果があることを示唆します。

手術していないFTMは、テストステロン治療を1ヵ月未満から52ヵ月まで服用しており、胸部不快感によりホルモン投与期間が長くなる傾向がみられました。

この所見は、胸部不快気分の強度を回避するためにテストステロン開始を保留または遅らせることを支持するものと解釈すべきではありません。胸部不快感の増大が、テストステロンの服用期間に特異的なものか、単に身体的な性転換の開始から手術までの待機期間が長いために生じたものかは不明です。

テストステロン治療開始後に増加する胸部不快気分は、一般的な臨床現象を反映しています。すなわち、テストステロン開始後のハネムーン期は、より男性的な症状と女性の胸部輪郭との間のより大きな不一致によって急速に凌駕されます。

医師は、ホルモン治療開始後、時間とともに胸部不快感が増大する可能性があることを患者および家族に助言すべきです。

【関連記事】
☞FTM胸オペをお考えの方へ　GID学会認定医が胸オペの全てを解説
☞胸オペを受けられる年齢条件とは？

海外医学文献
Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults
JAMA Pediatr. 2018 May; 172(5): 431–436.