FTMの胸オペ：乳房の特徴による適度な手術方法の選択

文責　性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

胸オペの海外の医学論文は、とても少ないです。基本的な手術方法は、一般女性の乳房縮小、男性の女性化乳房の手術方法を応用しています。

ただし、同じように手術すればいいというものではなく、FTMの場合は、大きい胸を真っ平にしなければいけないという難しさがあります。

今回の医学論文は、真新しさはありませんが、大きくて、下垂している胸の場合の方法について新しい方法を述べています。

（以下の赤文字はコメントになります）

胸オペをする背景

FTMのための皮下乳房切除術は、通常、性転換手術の過程において、最初に行われることが多い外科的処置です。

乳房切除術の主な目的は、胸壁の傷跡を最小限に抑えながら、すべての乳腺組織を除去することによって、審美的に男性らしい胸郭を作成することです。

目的：
FTMに対して行われた皮下乳房切除術の経験を紹介する。著者らは、乳房の特性に応じて最も適切な皮下乳房切除術の選択を紹介します。

胸オペの方法

2011年3月から2014年12月の間に、52人の患者が両側皮下乳房切除術(合計104回の乳房切除術)を受け、ウェブスター法（U字切開法）、同心円（ドーナツ切開）、垂直、エプロンフラップの4つの手術方法を用いて行われた。

手術方法の決定は、乳房のサイズ、皮膚過剰の程度、皮膚の弾力性、胸の幅、乳首乳頭のサイズと位置によって決定された。

結果
・U字切開（ウェブスター法）17人の患者(32.7%)、
・円心切開（ドーナツ切開）7人の患者(13.5%)
・垂直切除12名(23%)
・エプロンフラップ16人(30.8%)
術後合併症率は全体として13.4%であった。
すべての患者は、フォローアップ期間内に皮下乳房切除術の審美的な結果に満足していた。

結論
審美的な結果と低い術後合併症率で、より高い患者満足度を得るためには、乳房の特徴を詳細に評価し、FTMにとって理想的な皮下乳房切除術を選択する必要がある。

提示された外科的新しいアルゴリズムは最も信頼できる外科的手技の選択を容易にする。

背景
女性から男性 (FtM) への性転換症は性同一性障害です。これらの患者は間違った体で作られたと信じています。これらのFtMは、解剖学的な性別に関連する持続的な心理的不快感に苦しんでいます。

男性の性別で、社会的役割の中で生き、永続的に受け入れられたいという欲求を持っています。性転換症における障害は、身体的状態(例えば異性間)、ときに染色体異常または統合失調症などの精神障害と関連し、社会的および職業的生活活動の障害をもたらします。

解剖学的特徴を希望する性に変えたいという彼らの願望のために、胸オペを含む性別適合手術はこれらの患者の主な外科的治療であると考えられています。

FtM性転換者における両側乳房（乳腺）切除術は、性転換手術における最も重要な段階の1つです。最初に行うことで、男性の胸を獲得することにより、特に大きな乳房を有する場合、選択された希望する性役割での生活を容易にします。

このような患者では、乳房切除術ではすべての乳腺組織と必要な量の皮膚および皮下脂肪組織を外科的に切除します。

また、乳頭および乳輪の十分な縮小をすることにより、美的に満足する男性的胸部になります。

乳がんおよび女性化乳房手術に関する乳房切除術について多くの研究が文献で報告されていますが、 FtMの性転換者に対する皮下乳房切除術の技術は少数の論文で言及されており、そのうちの6つは大規模な患者で研究されています。

一般的に、 2つの主要な外科的選択肢がFtMには胸部輪郭形成が採用されています。修正を伴う女性化乳房の治療のための手術方法です。

男性乳房の構造は女性乳房のそれとは異なり、容量と突出だけでなく、乳頭・乳輪の大きさと位置も異なるため、皮下乳腺切除症例の場合、手術前に適切な手術手技を評価しなければなりません。

最良の技術を選択するための重要な決定因子は、皮膚の過剰および乳房の下垂の程度、乳房の大きさ、皮膚の質です。

現在までに、FTMにおける様々な乳房切除手技が報告されており、これには、乳輪横断、半円形、同心円状、同心円状の拡大、および乳頭‐乳輪部移植技術が含まれます。

しかし、FTMにおける垂直有茎皮下乳房切除術を提案した者はいませんでした。また、縮小乳房形成術のエプロンフラップ法は、以前の乳頭乳輪移植片または遊離乳頭移植片技術をより良く定義する用語として使用されていません。本研究では、 4つの技術で皮下乳房切除術を受けたFTMの手術方法を提示します。

研究の方法
この研究はトラキア大学の倫理委員会によって承認されました。2011年3月から2014年12月まで、著者らは、トルコ、エディルネにあるトラキア大学病院の形成外科、再建外科および美学外科で、 52例の両側皮下乳房切除術を施行しています。

患者の平均年齢は28.2歳(年齢範囲、 18~47歳)でした。患者の体重は40 kgと100 kgの間で、平均ボディマスインデックス (BMI) は23.4 、15.6~36.7)でした。

30人の患者は手術前にテストステロンホルモン治療を受けています。外科的介入の4週間前にホルモン治療を中止した。

また、各患者は完全な精神医学的、内分泌学的、泌尿器学的および婦人科的評価を受け、 「FtM性転換症」の診断がなされた。

術前に、手術手技の選択は乳房の大きさと皮膚過剰の程度、皮膚の弾力性、 乳頭・乳輪の大きさと位置について評価した。乳房の大きさと皮膚の過剰に応じて4段階の乳房分類を行った。
A cup – minimal
B cup – moderate
C cup – large
D cup – significant

次に、図に示したアルゴリズムに基づいて特定の乳房皮下切除術を選択し、皮下乳房切除術の総合的な審美的結果を評価するために、患者満足度アンケートを術後12か月に実施した。

患者満足度は、 「非常に良い」 (5) 、 「良好」 (4) 、 「満足」 (3) 、 「満足度が低い」 (2) および 「不満足」 (1) で評価しています。

手術方法

U字切開
胸が小さく、かつ皮膚の過剰がない乳房の症例では、 Webster法を用いた。

ドーナツ状切開
乳輪の周囲を同心円状に切開する。皮膚の過剰が中等度で皮膚の弾力性が良好な乳房(Bカップ)

または皮膚の過剰が最小限であるが乳輪が大きい乳房(図3)に用いることができる。

巾着縫合により小さい円に縫合する。

皮膚の弾力性のないBカップ乳房と、中等度の皮膚弾性(図4)を有する大きな皮膚過剰(Cカップ)の乳房に対して、垂直皮下乳房切除術を用いた。

乳輪と皮膚エンベロープの減少にも有用であることである。この方法の主な欠点は、垂直乳輪下瘢痕が胸筋下陰影を越えて広がることである。しかし、この瘢痕は胸毛を有する患者には十分耐えられる。

エプロンフラップ法は、皮膚の弾性が不良で皮膚の過剰が大きい乳房(Cカップ)または皮膚の過剰が著しい乳房(Dカップ)に対して提案されている(図5)。さらに、患者が胸筋下陰影を越えて広がる垂直瘢痕を好まない場合、この技術を提案できる。Apron皮弁を引き下げ、下切開に沿って一時的に縫合した。エプロンフラップ法の欠点は、長い胸下瘢痕、乳頭突出変形および感覚低下である。 乳輪とたるんだ皮膚を適切に減少できることである。

手術結果
2011年3月から2014年12月の間に、52例に両側皮下乳房切除術(計104例の乳房切除術)を施行した。実施した手技は以下の通りである。
Webster、17例 (32.7%);同心円乳輪周囲、7例 (13.5%);垂直:12例 (2);エプロンフラップ16例 (30.8%) 。平均切除重量は右乳房で349.5 g (90潤オ1310 g)、左乳房で351.9 g (レンジ80−1190 g)であった。

合併症は、 7人の患者 (13.4%) で生じた。これらの合併症は、手術しなくても管理できる6つのマイナーな症例 (11.5%) に分けられた。1例 (1.9%) は外科的手技が必要であった。

軽微な合併症は軽微な血腫1例 (1.9%);5例 (9.6%) であった。小血腫を吸引し、圧迫バストバンドを予防のために適用した。表在性移植片壊死は局所創傷ケアで治療した。

主な合併症は重大な血腫1例 (1.9%) であった。この血腫は再手術と強い止血により治療した。追跡期間は12から56か月(平均28ヶ月)であった。患者アンケートは、全ての技術において総合的な審美的結果に対する高い満足度を示した。3

2名の患者 (61.5%) が転帰を「非常に良い」 (5) と評価し、 13名の患者 (25%) が 「良好」 (4) と評価し、 5名の患者 (9.6%) が 「満足」 (3) と評価し、 2名の患者 (3.8%) が「満足度が低い」 (2) と評価した。二次的再置換術を必要とする患者はいない。

ディスカッション
女性から男性への性転換者のための皮下乳房切除による胸部の男性化は、通常、完全な精神医学的評価と内分泌治療後の性転換過程における最初で最も重要な段階です。この手技の主な目的は、最小限の瘢痕で審美的に満足できる胸部の輪郭を得ることです。
手術手技は女性患者の乳房疾患に対する女性化乳房矯正術または乳房切除術に類似していると考えられますが、 FtMの性転換者における皮下乳房切除術は、これらの患者の乳房容積がかなり大きく、皮膚の過剰度が大きく、皮膚の弾力性が低いため、両方の手技よりも困難になります。

乳房の下垂は、過剰な皮膚と皮膚の弾力性の両方に負の影響を及ぼします 。FtMの性転換者 における理想的な胸部輪郭形成の実施方法を記述した様々な技術が文献で発表されていますが、皮下乳房切除術 に対するアルゴリズム外科的アプローチを提案した論文はわずかしかありません。
1995年、 Hageら は、 3つの外科的選択肢を持つ「アムステルダム経験」としてアルゴリズム的アプローチを発表しました。

中等度の皮膚過剰症例では、同心円状の乳輪周囲深部化を併用した経乳輪技術による皮下乳房切除術が提案されています。より大きな乳房または重度の眼瞼下垂の症例は、 NAC（乳頭・乳輪）に対する側方および内側の皮膚切除によるこの方法の修飾により手術し、時に紡錘状皮膚切除と組み合わせた遊離NAC移植片を用いています。

Monstreyらは、FtM性転換者における胸壁輪郭形成術のアルゴリズムを共有しています。彼らは、皮膚の性状、乳房の大きさ、下垂の程度および皮膚の弾力性に応じた5つの乳房切除術の手術手技を決定的な因子として用いました。（半円形、経乳輪、同心円状、拡大同心円状、および遊離NAC移植）
2015年2月、Wolterらは皮下乳腺摘除術の4つの外科的選択肢を提案しました。
①乳房が非常に小さく、下垂を伴わない皮膚の弾性が良好な症例では、脂肪吸引を併用して半円形切開乳房切除術を施行しました。
②中等度から弾力性のない皮膚を有するグレードIの下垂がある乳房を同心円状アプローチで手術しました。
③中等度から大きな乳房、下垂グレードIIおよび中等度から不良の皮膚弾性の症例は、有茎乳房形成術を受けた。
④非常に大きな乳房、皮膚弾性不良およびグレードIII下垂の症例では、遊離NAC移植による乳房切除を行った。
4年間に52人のFtM性転換患者(計104例の乳房切除術)で皮下乳腺切除を行いました。ここで提示した結果と著者らの経験に基づいて、著者らは、これらの個人における最も適切な皮下乳房切除術技術の決定を助けるアルゴリズムを提案します。このアルゴリズムでは、乳房は乳房の大きさ、皮膚の過剰度および皮膚の弾力性に従って分類される。NACの大きさと位置を評価し、術後瘢痕を患者と話し合います。

最小の皮膚過剰、良好な弾性および正常なNACサイズを示す小さな乳房(カップ)に対し、 Webster法を行った。
Webster氏は、1946年に低悪性度女性化乳房の症例に対してこの技術を初めて取り入れました。FtMの皮下乳房切除術として、多くの著者はこのアプローチを採用しています。
この方法の最も重要な利点は、傷跡が小さくて、乳輪辺縁の下半周と一致した瘢痕になるため、ほとんど目立ちません。しかしながら、小さな切開は、乳腺の摘出をより困難にします。
また、この制限された外科的アプローチは、十分に止血する上でより挑戦的である。NAC（乳輪乳頭）減少はこの技術と組み合わせることができるが、 NAC幅がより大きい場合、同心乳輪周囲技術を選択すべきです。
良好な皮膚弾力性と最小限の皮膚過剰は、最終結果は患者と外科医にとって非常に満足のいくものであり、二次的な修正が必要となることはまれである。
大きなNACを示す中等度の皮膚過剰(Bカップ)または小さな乳房(カップ)の患者では、同心乳輪周囲法を行った。この技術は、1979年にDavidsonらによって女性化乳房の症例に対して最初に報告され 、その後、1995年にHageらによってFtM性転換症患者の皮下乳房切除術として採用された。
The advantages of this technique are possibility to reducing skin excess and large NAC, and to working through wide window for detailed dissection and delicate hemostasis. Skin elasticity should be carefully evaluated in breasts with moderate skin excess (B cup). If the skin elasticity is not good in these breasts, because of possibility of inadequately skin shrinkage, vertical subcutaneous mastectomy option should be used.
Cases with breast that has large skin excess (C cup) and that has moderate skin excess (B cup) with poor skin elasticity underwent subcutaneous mastectomy with vertical technique. The vertical scar mammoplasty technique was first described by Lotsch (15) in 1923 for mastopexy and was adopted later for breast reduction by Arie (16). In this study, we modified the technique described by Nahai (12) in 2005. This technique has never been proposed as a method for subcutaneous mastectomy in FtM transsexual chest contouring. It provides adequate surgical exposure during dissection between tissue planes and hemostasis. The new NAC complex position can be designed preoperatively. Neurovascular integrity and form of the NAC can be maintained. The desired amount of new infraareolar skin tissue can be excised both medial and lateral limbs of vertical closure with adjusting skin tightness of this area.
この方法の利点は、皮膚過剰と大きなNACを縮小させ、詳細な切開と繊細な止血のための広い窓を通しての手術可能である。皮膚が中等度に過剰な乳房(Bカップ)では、皮膚の弾力性を注意深く評価すべきである。これらの乳房で皮膚の弾性が良好でない場合は、皮膚の収縮が不十分である可能性があるため、垂直皮下乳房切除術の選択肢を用いるべきである。
皮膚の過剰が大きく(Cカップ)、皮膚の弾力性が乏しく皮膚の過剰が中等度(Bカップ)の症例には、垂直法による皮下乳房切除術を施行した。垂直瘢痕乳房形成術は、 1923年にLotschによって乳房固定術について初めて報告され、その後Arieによって乳房縮小術に採用された。
本研究では、 2005年にNahai によって報告された方法を改良した。この方法は、 FtM経性的胸部輪郭形成における皮下乳房切除術の方法として提案されたことはなかった。それは、組織面と止血の間の切開中に適切な外科的曝露を提供する。新しいNAC複合体位置は術前に設計できる。NACの神経血管の完全性と形態は維持できる。望ましい量の新しい乳輪下皮膚組織は、この領域の皮膚緊張を調節することにより、垂直閉鎖の内側と外側の両方の肢を切除できる。
However, in some cases with a thin subcutaneous flap covering the NAC neurovascular pedicle, contour deformity may remain below the NAC. Also, the lower end of the vertical scar may extend below the subpectoral shadow. The possibility of this final result should be discussed with patients and if they do not prefer this situation, an apron flap technique should be used.
For very large breasts (D cup) with significant skin excess and for breasts with a large skin excess (C cup) with poor elasticity, apron flap technique was adapted. Breast amputation with NAC graft technique has been proposed for very large breasts in FtM transsexuals (1,4,6,8,9,10). So far, apron flap technique has never been used to define this technique. Because an apron flap is created when making a dissection between subcutaneous fat and mammary gland tissue, we believe that this entitlement is more descriptive. This technique has many advantages: Subcutaneous mastectomy can be performed in a rapid fashion. The long incision allows good exposure for hemostasis and dissection between subcutaneous fat and glandular tissue. NAC can be adjusted desired size. Also, the lack of pedicle thickness below the NAC creates a more natural flattened male chest contour postoperatively.
しかしながら、 NAC神経血管茎を覆う薄い皮下皮弁を有する症例では、輪郭変形がNACの下に残ることがあり、また、垂直瘢痕の下端が胸筋下陰影の下に広がることがある。この最終結果の可能性について患者と話し合うべきであり、患者がこの状況を好まない場合は、エプロンフラップ法を用いるべきである。
著しい皮膚過剰を示す非常に大きな乳房(Dカップ)および弾性の悪い大きな皮膚過剰(Cカップ)に対し、エプロンフラップ法を応用した。NAC移植技術による乳房切断は、 FtM性転換者 (1, 4, 6, 8, 9, 10) の非常に大きな乳房に対して提案されている。これまでのところ、エプロンフラップ技術はこの技術を定義するために使用されていない。皮下脂肪と乳腺組織の間を切開する時にエプロン皮弁が作られるので、この権利付与はより記述的であると考えられる。この手技には多くの利点がある:皮下乳房切除術は迅速に施行できる。長い切開は、止血および皮下脂肪と腺組織の間の切開に対する良い曝露を可能にする。NACは好みの大きさに調節できる。また、 NAC下の椎弓根厚の欠如は、手術後により自然な平坦な男性胸部輪郭を作る。
Postoperative complications can include hematoma, superficial or full-thickness NAC graft necrosis, contour deformities, seroma, hypertrophic scar or keloid, and remaining skin excess. In our series of 52 bilateral subcutaneous mastectomies, our complication rate was 13.4%, which was similar to that reported in previous studies. Superficial graft necrosis was the most frequent complication (9.6%).
The patient questionnaire revealed a high satisfaction rate with the overall aesthetic outcome in all techniques (Table 2). Aesthetic outcome was rated as “very good” or “good” in 86.5% of cases.
In conclusion, our surgical approach facilitates the selection of most reliable technique for FtM subcutaneous mastectomy. Because the technique preference is highly dependent on breast size, degree of skin excess, skin elasticity, NAC size and position, all of these values were evaluated in a detailed and combined fashion. In this way, aesthetically pleasing male chest contour can be obtained with a lower postoperative complication rate.

術後合併症

血腫、表在性または全層NAC移植片壊死、輪郭変形、漿液腫、肥厚性瘢痕またはケロイド、および残存する皮膚過剰があります。著者らの一連の52例の両側皮下乳房切除術において、著者らの合併症率は13.4%であり、これは以前の研究で報告されたものと同様でした。表在性移植片壊死が最も頻度の高い合併症であった (9.6%) 。
患者アンケートは、全ての技術において総合的な審美的結果に対する高い満足度を示した(表2)。審美的転帰は症例の86.5%で「非常に良い」または 「良好」 と評価された。

結論として、著者らの外科的アプローチは、 FtM皮下乳房切除術のための最も信頼できる技術の選択を容易にします。手技の選択は乳房の大きさ、皮膚過剰の程度、皮膚の弾力性、 NACの大きさおよび位置に大きく依存するため、これらの値はすべて詳細に組み合わせて評価しています。このようにして、より低い術後合併症率で、審美的に好ましい男性の胸部輪郭を得ることができる。

Transsexual Mastectomy: Selection of Appropriate Technique According to Breast Characteristics
Balkan Med J　 2017 Apr 5;34(2):147-155