胸オペを２つの手術方法で行った結果・・・

　胸オペには、いくつかの手術方法があります。海外に比べて日本人は、胸が小さい傾向にあります。必ずしも、海外の手術方法が標準的な方法ではありません。

一番傷跡が小さい方法となると、胸の下垂がなければ、乳輪辺縁下半周切開（U字切開）する方法が一番適しています。

一方、海外では、胸が小さくても、U字切開は少ないようです。なぜなら、U字切開だとアプローチする乳輪の入り口が小さいため、手術がとてもやりにくいことが挙げられます。そのため、U字切開で行うことをチャレンジなことと表現するくらいです。要は、手術が面倒臭くて、それほど器用ではないのかもしれません？

今回は、以下の２つの手術方法で行った海外医学論文の報告をご紹介します。
①乳輪の周りをドーナツ状に切開する方法（FTMはo字と呼ぶことも）②横長切開

要旨

背景と目的：
胸壁の輪郭を整える手術は、性別適合プロセスの重要な一部であり自己イメージを強化し、新しい性別の役割での生活を容易にすることに貢献します。新しい性別での生活を容易にするために重要なプロセスである。ここでは、当院で行われている手術方法を分析し、その結果を報告する。

方法：
2003年1月から2015年4月の間にタンペレ大学病院で胸部輪郭形成手術を受けた女性から男性へのトランスジェンダー患者（n=57）を対象に 2015年を対象に登録した。
乳房の外観を評価し、同心円状の円形アプローチまたは横切開法のいずれかで乳房切除を行った。患者の特徴、術式や術後の結果に関するデータを収集し、レトロスペクティブに分析した。

同心円状の円形アプローチ

※よくよく見ると、キズが目立ちます。この程度の大きさでは、O字でなく、U字切開で行った方がよいと思われます。特に、日本人は傷跡が目立ちやすい人種です。

横切開法

結果：
トランスジェンダー診断に加えて、40.4％の患者が他の精神科診断を受けていた
乳房切除術では、①同心円状のアプローチが50.9％、②横切開のアプローチが50.9％に用いられた。
49.1％の患者が横切開法を採用した。横切開法のグループでは 21.4％の患者がpedicled mammaplasty（逆T字または、錨マーク）を受け、78.6％の患者がfree 乳頭・乳輪複合体移植を行った。横切開群と比較して、乳房は同心円群では乳房が小さく（p<0.001）、肥満度も低かった。(p=0.001).
3分の1の患者が合併症（血腫，感染症，血清腫，瘻孔，乳頭乳輪複合体の部分的壊死）を発症し，再手術率は8.8％であった。再手術の理由は血腫が最も多かった。
傷跡を修正する必要があったのは、患者14.0％が傷跡を、28.0％が輪郭を、15.8％が乳輪を、5.3％が乳首を修正する必要があった。
二次的な修正が必要だったのは、横切開群よりも同心円切開群（55.2%）の方が多かった。
横切開群(25.0%; p=0.031)よりも同心円切開群(55.2%)の方が二次的な修正を必要とした。

結論：
乳房が大きければ大きいほど、皮膚の質が悪ければ悪いほど、そして余分な皮膚の量が多ければ多いほど余分な皮膚の量が多いほど，女性から男性への乳房切除術で必要な切開とその結果生じる傷跡は長くなった。
血腫は急性の再手術の最も一般的な理由であり、二次的な修正が必要となることが多い

ディスカッション

胸壁の輪郭を整える手術は、自己イメージを向上させ、新しい性別での生活を容易にし、性別変更プロセスの重要な一部です。この研究では、乳房切除術（胸オペ）はFtM患者の性転換プロセスにおける最初の手術でした。文献に記載されている最も一般的な乳房切除術（胸オペ）は、同心円状アプローチ、乳房形成術、NAC（乳頭・乳輪）移植を用いた乳房切除術であり、これらをいくつか変更したものもあります。
この研究では、主に同心円状アプローチと横切開法の2つの手法が用いられています。
選択された術式は過去の研究と一致していました。
＜乳房の特徴により手術方法の選択が異なる＞
　乳房が大きければ大きいほど、皮膚の質が悪ければ悪いほど（弾力性がなく、皮膚が伸びきっている）、そして余分な皮膚の量が多ければ多いほど、必要な切開と傷跡は長くなります。
　かなりの割合の患者がトランスジェンダー診断の他に別の精神科診断を受けており、通常はうつ病でした。性別適合手術は、心理的なより良い生きやすさ、機能的能力、および社会的関係を改善すると報告されています。
ホルモン治療は、精神的な健康に良い影響を与えるようです。今回の研究では、手術後のうつ病は評価されていません。しかし、胸壁の輪郭形成手術とホルモン治療を併用することで、うつ病の症状が軽減される可能性が高いとされています。
＜手術方法によるFTMの特徴＞
横切開群の患者は有意に肥満であったが、これは論理的な発見である。肥満の患者は胸が大きくなる可能性が高いため、乳房切除の傷跡を長くする必要がある。ホルモン療法の期間も、同心円状アプローチ群に比べて、横切開群の方が短い傾向にありました。これは、横切開群の方が乳房が大きいためと考えられます。これは、心理社会的および性的幸福の障害が大きくなり、患者がより早く治療を受けることにつながると考えられます。
　同心円状の患者群では、胸壁の輪郭を整えるために、脂肪吸引が非常に有効であることがわかりました。NAC（乳頭・乳輪）移植を用いた乳房切除術は、過去のいくつかの研究に比べて、本研究の対象となった患者ではより頻繁に行われていました。Cregten-Escobarらはこの手技を同程度に使用し、Berryらは我々の研究よりもさらに頻繁にこの手術方法を使用していました。私たちの経験では、下垂のある大きな胸では、台座付き乳房形成術と比較して、この手法を用いて良好な胸壁の輪郭を実現し、NAC（乳頭・乳輪）を再配置することが容易です。
＜胸オペの合併症＞
FtM患者の3分の1は、術後に何らかの合併症（血腫、感染、血清腫、瘻孔、またはNACの部分的な壊死）を起こしました。他の研究においては、合併症率は小さく、11.0％～12.5％の間で変動していましたが、4.3％～10.4％の再手術率は、我々の8.8％と一致していました。先行研究でも我々の研究でも、急性期の再手術の理由は血腫が最も多かった。ほとんどの患者が1回の修正で済んだにもかかわらず、審美的な二次修正の割合（40.4％）は、我々の研究では非常に高かった。
過去の研究では、この割合は9.0％から40.4％の間であった。修正の必要性は、傷跡では1.4％～19.6％、輪郭の改善では5.5％～25.5％、NACでは2.0％～13.0％であった。これらの数値は、今回の結果よりも小さい、あるいは一致していました。我々の結果に基づけば、同心円法を用いた場合には二次的な修正が必要となる頻度が有意に高く、遊離NACグラフトを用いて乳房切除術を行った場合には修正の必要性が低かった。Monstreyらは、拡張同心円法を使用した場合に最も高い再手術率(60.0%)を報告しています。

Wolterらは、逆T字による乳房形成術を使用した場合、必要な修正の発生率が最も高い(11.2%)と報告しています。Cregten-Escobarらも、二次的な修正が必要になるのは、逆T字を用いた場合に多く、free NACを用いた乳房切除術を行った場合には少ないと報告しています。
急性期に合併症を起こした患者は、合併症を起こしていない患者に比べて、美的感覚から二次修正の必要性が有意に高いことを報告しています。外科的な合併症は治癒過程を損ない、美観が損なわれることがあります。
私たちの経験では、同心円法では乳輪の大きさと形を整えるのが難しく、横切開法では傷跡が大きくなる。この研究の限界は、徹底した患者満足度調査が行われなかったことであり、したがって、患者満足度に関するより広範な結論を導き出すことはできませんでした。
要約すると、乳房切除術（胸オペ）の手法としては、小・中サイズの乳房には脂肪吸引を併用することの多い同心円状のアプローチが主に用いられ、中・大サイズの乳房には横切開法が主に用いられました。二次的な審美的修正の必要性はかなり高かったが、主に1人の患者につき1回の手術しか必要とされなかった。各患者に最も適した術式を選択し、合併症を慎重に回避することで、修正の必要性が減少する可能性がある。
公表されているアルゴリズムは、術式選択のプロセスを改善するのに役立つでしょう。傷跡を避けようとする過剰な試みは、乳房の形状を損なう可能性があります。一方、長めの切開で良好な形状を得たにもかかわらず、患者が傷跡に不満を抱くこともあります。術式を選択する際には，傷跡に対する患者の気持ちと，非常に良い乳房の形を得るための条件を考慮することの重要性は，いくら強調してもし過ぎることはありません。

【海外医学論文】
Chest-wall contouring surgery in female-to-male transgender patients: A One-Center Retrospective Analysis of Applied Surgical Techniques and Results
Scandinavian Journal of Surgery 2017, Vol. 106(1) 74–79
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