乳房切除術（胸オペ）は、FTMによく希望する手術であり、QOL（生活の質）を向上させることが示されていますが、安全性に関する研究は限られています。
今回紹介する医学論文は、男性化乳房切除術後の疫学および術後成績を全国的に評価し，シスジェンダー患者における乳がん予防および女性化乳房修正のための乳房切除術後の成績と比較することによって、胸オペの安全性を確認しています。
方法
2005年から2017年までのAmerican College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Programデータベースを、国際疾病分類とCurrent Procedural Terminologyコードを用いて照会し、FTMの胸オペ、乳がん軽減手術、女性化乳房治療（GM）の3つの適応症の乳房切除術のコホートを作成した。
この3つのコホート間で、人口統計学的特性、併存疾患、術後合併症を比較しました。統計（多変量回帰分析）を用いて交絡因子を調査しました。
結果
合計4,170例の乳房切除術が確認され、そのうちFTMの胸オペ 14.8％（n＝591）、乳がんリスク低減17.6％（n＝701）、女性化乳房治療67.6％（n＝2,692）でした。形成外科医が胸オペ症例の大半（85.3％）を執刀したのに対し、乳がんリスク低減（97.9％）と女性化乳房治療（73.7％）では一般外科医が執刀した。
FTMの胸オペ、乳がん軽減手術、女性化乳房治療の各コホートにおける全死亡合併症の発生率は、それぞれ4.7％、10.4％、3.7％であった。交絡変数をコントロールしたところ、FTMは、全死因および創傷の合併症のリスクは高くなかった。多変量回帰により、BMIは全原因および創傷の合併症の予測因子であることが確認されました。
結論
乳房切除術（胸オペ）は、FTMの性別違和感を治療するための安全で効果的な方法であり、出生時の性特徴または新しいホルモン環境に近似したシスジェンダー患者に見られるものと同様に、許容可能で安心感のある手術と考えられます。
トランスジェンダーという言葉は、文化的に定義された性別のカテゴリーを超えた多様な人々を表すために使われています。一般の人々と比較して、トランスジェンダーの人々は、ハラスメント、社会的スティグマ、身体的・性的虐待を受けることが多くなっています。
また、トランスジェンダーの人々のかなりの部分は、性別違和感（GD）を経験しています。GDとは、経験した／表現した性別と出生時に割り当てられた生物学的性別との間の著しい不調和から生じる、臨床的に有意な苦痛や機能障害と定義されています。男性化への移行を希望する患者さんには、男性化するための胸部再建術（「いわゆる胸オペ」）、子宮摘出術、陰茎形成術（「下部手術」）、顔面男性化術などの外科的治療が行われます。
胸オペと生活の質の改善
重要なのは、男性化するための胸部再建は、心理社会的機能と生活の質を大幅に改善することが示されていることです。治療へのアクセスが拡大し、社会的なスティグマが改善されたことで、米国では過去5年間で性別適合手術の実施件数が大幅に増加し、質の向上に向けた新たな道が開かれています。高水準の治療を維持し、人口統計学的な格差を見極めるためには、疫学的データや術後の合併症データを継続的に評価・検討することが不可欠です。
FTMの乳房切除（胸オペ）術後の技術的考察と美的結果については、数多くの研究が発表されています。しかし、これらの文献の大部分は、サンプルサイズが比較的小さい単一施設での研究であり、一般化には限界があります。さらに、トランスジェンダーの疫学データの多くは、調査に基づいた研究から得られたものであり、手術を受けた患者の人口統計や転帰を直接評価することはできません。比較的、シスジェンダー女性の乳がんリスク低減やシスジェンダー男性の女性化乳房の修正など、他の適応症のための乳房切除術は、医学文献によく記載されています。
本研究では、シスジェンダーの男性および女性を対象に、他の適応症のための乳房切除術と比較して、男性化乳房切除術に関連する人口統計学的特徴および術後成績を全国的に評価し、シスジェンダーの乳房切除術から得られた安全性および成績の研究をFTMに適用することが現実的かどうかを判断しました。本研究は、米国レベルでトランスジェンダー患者の人口統計と合併症プロファイルを調査し、これらの結果をシスジェンダーの患者と比較した初めての研究です。
性別違和感は、心理社会的、健康関連、財政的に大きな負担となっています。この集団における心理的合併症の程度を過小評価することは難しく、うつ病の発症率は一般人口の2〜3.6倍、自殺未遂率は最大25倍であると報告されています。さらに、全米平均と比較すると、トランスジェンダーの人々は、失業率とホームレス率が2倍、違法薬物使用率が3倍、HIV感染率が4倍となっています。さらに、ホルモン療法や外科療法にかかる費用や、それらの治療を受けるために必要な医療機関や行動保健機関への予約など、この集団の医療ニーズに特有の経済的負担がかなりあります。
胸オペの疫学と安全性
最適で倫理的な管理戦略を立てるためには、この手術の安全性、有効性、および疫学に関する継続的な調査が不可欠です。そのため、この手術の安全性、有効性、疫学を継続的に調査することは、最適で倫理的な管理戦略を策定するために不可欠です。
まず、FTMの男性化乳房切除術の最初のケースシリーズが発表されたのは1995年でした。同様の研究が最近増えてきているものの、その大半は単一施設で行われています。
疫学的調査
この目的を達成するために、我々は米国手術データベースを使用して、FtM胸部輪郭形成のために行われた乳房切除を、乳乳がん軽減手術および女性化乳房の外科的矯正のために行われた乳房切除と比較した場合の、全国的に報告された疫学的特徴および術後合併症率の評価を行いました。
近年の社会的受容性の向上、法規制、肯定的なケアを提供するトランスジェンダー労働力の充実により、いくつかの重要な疫学的変化が生じており、それらは我々の分析にも見られました。今回のデータでは、FTMの男性化する乳房切除術の件数が年々増加していることがわかりました。
同様に、American Society of Plastic Surgeonsが毎年発表している手技統計では、2015年から2017年の間にFTMな手技が328％増加していることが指摘されています。さらに、Laneらは2009年から2015年の間の傾向を分析し、性別を肯定するために行われる最も一般的な手術が乳房切除術（胸オペ）であることを明らかにしています。
2010年から2017年の間に、私たちの研究のFTM患者の平均年齢は一貫して低下しています。
下図に示すように、男性化乳房切除術を希望する患者の平均年齢は、2010年から2017年にかけて有意に低下しました。（P = 0.048）
これはケアへのアクセスが拡大していることと、若年層における性別違和感に対する認識が高まっていることの両方を反映していると考えられます。
最近の研究では、13～25歳のFTMの胸部再建後に身体の満足度が大幅に向上したことが明らかになり、トランスジェンダー患者の管理における継続的な変化がさらに強調されています。
乳房切除による胸オペの外科的アプローチは、本質的に異なる目標を反映した技術的な変更はあるものの、歴史的に化粧品、切除、および再建乳房手術に使用されてきたものと、女性化乳房の修正でより一般的に使用されてきたものに二分することができます。
2018年に発表されたトランスジェンダーの胸部手術に関するレビューでは、トランスジェンダー男性患者における胸オペの解剖学的考察は、シスジェンダー女性における予防的乳房切除術と「実質的に同じ」であると記述されており、同時に女性化乳房治療に用いられる技術との大きな重複も指摘されています。
合併症から考える安全性
外因性テストステロンは手術のリスクに寄与しないと考えられていますが、FTMな被験者と、生まれつきの性特徴または新しいホルモン環境のいずれかに近似した2つの異なる対照コホートを並べることで、術後の結果を比較することができます。
全体として、本研究の結果は、FTMの乳房切除術（胸オペ）は安全な手術であることを示しており、人口統計学的特性と併存する危険因子の違いを調整した後の全原因の合併症率は4.7％であり、シスジェンダーの男女の乳房切除術と同様のリスクプロファイルであった。これは、Wilsonらによる男性化胸部再建のシステマティックレビューを含む先行研究の結果と一致しており、急性合併症の発生率は2.1％～9.2％であることが指摘されています。
予定外の手術室への戻りは、この男性化の胸オペで最も多い合併症であった。全体として、再手術は胸オペの3.2％に認められ、その原因は血腫形成によるものが最も多かった（全例の1.5％）。一方、術後30日以内に血腫が発生したのは、乳乳がん軽減手術では0.4％、女性化乳房では0.9％にとどまりました。
注目すべきは、2018年のContinuing Medical Educationに掲載された、男性化胸部再建におけるさまざまな技術に関する論文では、男性化胸部再建における血腫形成の割合が4.5％～33％であると報告されていることです。より多くの数があれば、この割合の差は、必ずしも臨床的に有意ではないにしても、統計的に有意である可能性があると考えられています。
もしそうであれば、それはFTMな胸部再建に用いられる技術の違いによるものかもしれません。多くの著者が、U字切開や経皮的アプローチなど、露出度の低い手技では血腫のリスクが高まることを示唆している。
術後の経過も良好で、全体の合併症率は3.7％であった。これは、1.9〜33％の術後合併症率を報告したいくつかのレトロスペクティブな研究から予想されたよりも低いものであった。一方、予防的乳房切除術を受けたコホートでは、術後合併症率がかなり高く、10.4％の被験者が少なくとも1つの全原因の合併症を経験した。
これらの結果は、乳房切除後の再建を行わなかった患者の術後合併症率が4％～22％であったという、リスク低減乳房切除術に関する最近の報告と一致しています。積極的な剥離や乳房組織の除去は、乳房切除の皮弁を危険にさらす可能性があり、このコホートにおける合併症率の高さを説明することができます。
今回の研究では、予想通り、BMIと喫煙が術後合併症の独立した予測因子として同定されました。BMIと術後合併症の関連性は、トランスジェンダーの胸部再建のための乳房切除術、乳がんの予防、女性化乳房に関する研究を含め、数多く報告されています。また、喫煙もリスク低減乳房切除術の結果に悪影響を及ぼすことが示されています。
重要なことは、交絡変数をコントロールした後、FTM乳房切除術は、他の2つのコホートと比較して、合併症のリスクを増加させなかったことです。このように、この研究では、困難な学習曲線にもかかわらず、外科医が男性化する胸部手術を安全に行うことができ、トランスジェンダーの患者が同じ手術を受けるシスジェンダーの患者と比較して、合併症のリスクが増加しないことが示されています。
とはいえ、外観不良による再手術の評価は事実上できないが、この集団の術後成績を評価する際には重要な検討事項です。過去の研究から得られたデータによると、二次的な審美的再手術は9％～40.4％の症例で行われています。
いずれにせよデータベースには重要な限界があります。まず、ある手技の評価を正確に反映できません。今回の研究では、手術手技をより詳細に評価するために必要な精度が得られませんでした。そのため、審美的な結果や患者の報告による結果を評価することはできませんでした。
さらに、術後の結果は30日間しか収集されていないため、潜在的な長期合併症を捉えることができません。また、ホルモン補充療法などの周術期の薬物使用を評価することができないことも、この研究の限界です。
さらに、データ入力には人為的なミスがつきものであり、報告方法は施設間、あるいは施設内でも異なる可能性があります。最後に、データに登録している病院の数や構成は年ごとに変化することが多く、データに統計的な重み付けがないため、傾向分析を人口レベルに外挿するべきではないことに留意する必要があります。
しかし、この研究は、全国の胸オペを受けた患者の疫学的特徴をベンチマークし、他のより一般的な乳房切除術の適応と比較して、この手術の合併症プロファイルを評価するための背景を提供しています。このデータを美的感覚や患者が報告するアウトカムデータと関連付けるためには、さらなる研究が必要です。
この研究の今後の重要な方向性としては、トランスジェンダー人口における胸オペの社会経済的、地理的、および経済的側面を徹底的に評価することが挙げられます。
今回の海外医学論文
Mastectomy in Transgender and Cisgender Patients: A Comparative Analysis of Epidemiology and Postoperative Outcomes
Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Jun 12;7(6):e2316.
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