性同一性障害(GID)認定医 大谷伸久

【背景】
ここ数年、婦人科に対するトランスジェンダー・ケアの需要が大きく伸びています。

世界では、2,500万人がトランスジェンダーであると認識していると推定されています。

自分の体を女性化または男性化することを目的として、ホルモン治療や外科的治療を受ける人もいます。

MTFに対するホルモン治療には、外因性エストロゲンまたはプロゲスチンと抗アンドロゲンの併用投与が含まれ、FTMにはテストステロンが使用されます。通常、ホルモン感受性の悪性腫瘍が発生することは稀ですが、長期的な影響についてはまだ不明です。

また、MTFには豊胸手術と膣形成術(膣を作る)、FTMには、両側乳房切除術(胸オペ)とメトイディプラスティ(クリトリスを長くして微小陰茎を作る)または陰茎形成術といった再建手術が行われることがあります。

トランスジェンダー集団の乳がんおよび生殖器がんに関する研究は限られており、がんの有病率を推定するには不十分であり、スクリーニングおよび予防医療の推奨は患者のホルモンおよび手術の状態に左右されます。これらの悪性腫瘍の遺伝的素因を有する個人の情報は、さらに少ないです。

米国産科婦人科学会および英国王立産科婦人科学会は、婦人科医が日常的な臨床診療においてセクシャルヘルスを扱うことを推奨し、すべての人の権利としてのセクシャルヘルスを促進することを目指して、関係や性的習慣を含む患者の性的行動に対して仮定や判断をしないよう奨励しています。

世界保健機関(WHO)は、性の健康を「性、ジェンダー・アイデンティティ、役割、性的指向、エロティシズム、喜び、親密さ、および生殖を含む、性に関する身体的、感情的、精神的、および社会的福祉の状態」と定義しています。

過去10年間にトランスジェンダーの健康に関する研究が顕著に増加しているにもかかわらず、トランスジェンダーの婦人科治療に関する検診ガイドラインはありません。

性別の肯定・確認
トランスジェンダーの人は、性自認を確認するための医学的治療プロセスを受けることがあります。この移行の程度は非常に多様で、全く移行しない人もいれば、社会的に変化する人、バインド(男性に見える胸を作るために乳房組織を平らにする方法)やタッキング(精巣を鼠径管に押し込んで陰茎を股間に固定する方法)などの技術を用いる人、さらに進み、性別適合手術を選択する人もいます。

クロスセクシャルホルモン
MTFの場合、外因性エストロゲンやプロゲスチンと抗アンドロゲンを併用し、女性の第二次性徴(乳房の発達、脂肪の再分配、体毛の減少)と男性の特徴(皮膚の軟化、頭皮の脱毛を遅らせる)を発現させる目的で使用することができます。また、テストステロンは、FTMの主な懸念事項の1つである月経の停止に良い影響を与える可能性があります。

性別適合手術
MTFのための外科的介入には、豊胸手術、喉頭手術、または顔の女性化などが含まれます。MTFのための性別適合手術は膣形成術と呼ばれ、新膣の形成、尿道口の位置変更、クリトリス形成術からなり、男性性器は除去されます。逆ペニス皮弁法では、新膣はペニスの皮で覆われ、クリトリスは亀頭の一部で、小陰唇は包皮で、大陰唇は陰嚢の皮で作られます。
MTFの性別適合手術

FTMは、両側乳房切除術および追加の再建術(いわゆる胸オペ)および下部手術を受ける場合があり、女性器官が切除され、性器の再建は、メトイディプラスティ(ベビーペニス)、または陰茎形成を行うことがあります。

婦人科的考察
すべての産婦人科医が性自認を理解し、トランスジェンダー患者を治療すること、あるいは内科的・外科的治療法を適切に紹介できることを推奨しています。しかしながら、医学部や研修医のカリキュラムは、トランスジェンダー患者のケアについて不足しています。別の全国調査では、MTFの患者を診ることに抵抗がない産婦人科医はわずか29%で、11%がトランスジェンダーやトランスマンの患者へのパップスメア検査、トランスジェンダーやトランス女性の乳房検査を行うことに抵抗があることが示されています。

トランスジェンダーの多くは、専門医療機関で治療を開始しますが、時間の経過とともに一般の人たちが行うケアの必要性を感じることが多く、もはやジェンダー専門医の範疇ではありません。したがって、一般診療所の婦人科医は、エストロゲンやプロゲスチンで治療される可能性のあるMTF、または外科手術で膣が作られたMTFが婦人科悪性腫瘍の危険性があると相談することが増えていくかもしれません。

婦人科臨床歴
婦人科医は、性自認、好みの名前、代名詞など、登録用紙にトランスを含む選択肢を含め、ジェンダーニュートラルな言葉を取り入れ、感受性豊かにコミュニケーションをとるべきです。

また、医療提供者は、アイデンティティ、好みの性的パートナー、現在および過去の性行為についてオープンに質問し、敬意と適切な性的履歴を取るべきである。性自認は性的指向とは無関係である。

トランスジェンダーの人は、男性、女性、またはその両方とセックスする可能性があり、自分は異性愛者、ゲイ、レズビアン、またはバイセクシャルであると考えています。健康診断が推奨される場合、患者は可能な限り個人の好みを尊重しながら、何を期待するかを確認するよう提供されるべきです。また、医療従事者は解剖学的な性構造と生殖器官について性別にとらわれない用語を使用することが推奨されます。

婦人科がん検診
トランスジェンダー人口における乳がんや生殖器がんに関する証拠は限られており、がんの有病率を推定するには不十分です。さらに、ホルモン療法を受けているトランスジェンダーにおけるこれらのがんのリスクに関する知識は現在の文献では乏しく、これらの悪性腫瘍の遺伝的素因を持つ個人の情報が乏しくなっています。トランスジェンダーの場合、がんリスクの評価は、理想的には、性別適合手術を始める前の計画段階で実施されるべきでしょう。

この評価は、そのような治療を受けるための障壁として使用されるべきではなく、高リスク者のための情報に基づいた意思決定を補完することを意図しています。しかし、高リスクのトランスジェンダー患者のがんリスクに対するホルモン療法の影響に関するデータはほとんど存在しません。

ルーチンの婦人科検診の推奨は、主に観察研究と専門家の意見に基づいており、患者のホルモンと手術の状態に依存すべきであるという点で意見が一致している。一般に、高リスク者のがんリスク評価は、シスジェンダーに対するリスクモデルから得られた推定値に依存しており、トランスジェンダーに対しては検証されていないため、この集団には直接適用できません。トランスジェンダーに対する乳がんおよび生殖器がんスクリーニングに関する推奨事項を以下表に示します。

MTF婦人科検診

乳がん検診

エストロゲンやプロゲステロンに長期間さらされることは、シスジェンダー女性の乳がんの危険因子として知られているため、女性化ホルモンを投与されているトランス女性の生涯の乳がんリスクは、シスジェンダー男性に比べて増加すると思われます。

オランダの大規模コホートからのレトロスペクティブな研究では、ホルモン治療を受けているトランス女性の乳がん発症リスクは、オランダのシスメンより46倍高い(標準化発生率比 46.7, 95% CI 27.2~75.4) が、オランダのシスウーマンよりリスクが低い (0.3, 0.2-0.4) ことが示されています。

トランス女性の乳がんリスクに対する女性化ホルモンの効果は明らかではなく、乳がんの予後や死亡率における効果も確認されていません。 乳がんの危険因子(エストロゲンやプロゲスチンを5年以上使用、家族歴、肥満度35kg/m2以上)を追加した50歳以上の経産婦には、マンモグラフィーを検討すべきです。

BRCA1またはBRCA2突然変異による乳がんの家族歴がある場合、すべての敏感な乳房組織を切除する予防的乳房切除術が推奨され、連続して自家組織またはプロテーゼによる一次再建が推奨される可能性があります。スクリーニングすることを決定した場合、それはシスジェンダー女性に対する勧告に基づくべきです。

子宮頸がん/新膣がん検診

膣形成術を受けたトランスジェンダーまたはMTFには、子宮頸部がないため、子宮頸がんスクリーニングは必要ありません。新膣は、通常、角化した陰茎の皮膚で裏打ちされており、新悪性生物のリスクは極めて小さいです。 S状結腸を使用して膣形成術を行った場合、長期間の追跡調査では、新膣フラップにおける大腸がんのリスクの増加は認められていません。

これらの人は、子宮頸がんのリスクはないものの、HPVやその他の性感染症のリスクはあります。このことは、膣形成術でクリトリスと小陰唇を再現するために使用される陰茎の亀頭とその包皮が、シスジェンダー男性でHPV陽性になる可能性が最も高いことを考慮すると説明できます。性別適合手術後の新膣、クリトリス、小陰唇の検査を考慮し、患者と話し合うべきものです。

FTMの婦人科検診

FTMの女性器がんの診断は、社会的、心理的に重要な影響を及ぼします。さらに、その治療はおそらく、女性患者に囲まれたオフィスや治療場で、婦人科腫瘍医の治療の下で行われることになるでしょう。

さらに、性別の割り当てによるコーディングエラーのため、保険認可の際にロジスティックな困難に直面する可能性があります。このような環境では、FTMにおける婦人科悪性腫瘍はまれであるにもかかわらず、そのような患者には定期的なスクリーニングを考慮することが推奨されます。

胸部(乳房)がんスクリーニング

男性ホルモンの使用に関係なく、両側乳房切除術を受けていないトランスジェンダー男性、またはトランスジェンダー女性に対するスクリーニング推奨は、シスジェンダーの女性と同じです。

両側乳房切除術を伴う胸部再建手術を受けたFTMでは、乳がんのリスクは大きく減少します。しかし、再建術後にはある程度の乳房組織が残り、残存乳房組織からがんが報告されています。このような場合、年1回の健康診断や胸壁超音波検査の有用性を検討する必要があるかもしれません。
【関連記事】
胸オペ後に乳がんの可能性は?

子宮頸がん検診

現在のところ、FTMにおける子宮頸がんの有病率に関するデータは存在しません。子宮頸部に異常がないMTFは、シスジェンダー女性に対する勧告に従うべきであるとしています。子宮全摘術を受け、高グレードの子宮前癌病変または子宮頸癌を発症していないFTMは、子宮頸癌スクリーニングを中断してもよいです。

身体検査を含むスクリーニング戦略は、適切な用語を用いて、患者の快適さと親密さを維持することを目的として、患者と話し合う必要があります。

自分で採取した膣スワブは、高リスクのHPV DNAを検査する手段としてトランス男性またはトランスジェニックに非常に受け入れられやすいようであり、検鏡検査による検体採取を受けたくないトランス男性における子宮頸がん一次スクリーニングの合理的で患者本位の戦略であるといえます。しかし、その性能を評価するためには、長期的な研究が必要です。

テストステロンが子宮頸がんのリスクを増加または減少させるという証拠はありません。長期間のアンドロゲン投与は、膣の萎縮を引き起こし、異形成を模倣する上皮の萎縮をもたらす可能性があります。

HPVの感染は、挿入型の性行為で起こることが多いが、非挿入型の性行為でも起こりうります。膣への挿入を伴う性行為の既往がない患者については、婦人科医は子宮頸がん検診を延期することのリスクについて話し合う必要があり、それは性行為によって異なる可能性があります。

卵巣がん検診

現在のところ、卵巣がんを特定するためのルーチン的なスクリーニング検査はありません。現在のガイドラインによれば、卵巣癌の遺伝的リスクを有するシスジェンダー女性は、35歳から50歳の間に両側卵管卵巣摘出術を受けることが推奨されています。

BRCA1またはBRCA2変異を有するトランスジェンダー患者には、さらなる出産を望むかどうかを話し合った上でリスク低減のための卵管卵巣摘出を提案すべきです。これは、多くのトランス男性がホルモン治療開始後12-18ヶ月以内に卵巣摘出術を受けているためと思われます。

子宮内膜がんのスクリーニング

トランス男性またはトランスジェンダー患者の子宮内膜がんに対する スクリーニングを支持する証拠はなく、推奨事項は、シスジェンダー の女性におけるものと同じです 。

しかし、この患者集団においては、原因不明の子宮出血 (テストステロンによる無月経で、その投与を忘れたり変更したことのない患者)についてのカウンセリングが推奨され、医療提供者は適切な 方法による評価を検討する必要があります。

泌尿器科カウンセリング

アンドロゲン除去療法およびエストロゲン投与を受けているMTFの前立腺がんリスクは、シスジェンダー男性集団よりも発症頻度は低いとされています。したがって、シスジェンダー男性の枠組みに従って、何らかの監視が必要となる場合があります。

新膣デジタル検査は、前立腺の過形成などを特定するのに役立つ可能性があります。前立腺特異抗原を検査する場合、アンドロゲン不足の環境では、前立腺がんがあっても偽に低くなる可能性があること、およびトランスジェンダー患者における前立腺特異抗原のカットオフポイントは不明であることを認識することが重要です。
【参考医学資料】
Transgender patients: considerations for routine gynecologic care and cancer screening
Int J Gynecol Cancer. 2020 Dec;30(12):1990-1996.

自由が丘MCクリニック院長の大谷です

当院は、主に性同一性障害専門クリニックとして、GID学会認定医によるgidに関する診断、ホルモン治療、手術、そして、性別変更までのお手伝いをさせていただいています。
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