トランスジェンダー：社会から取り残された健康問題

文責　性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

世界五大医学雑誌の１つ「LANCET」より、トランスジェンダーのトッピクが発表されています。この医学雑誌は、世界の医療従事者に多く読まれています。
LANCETもトランスジェンダーについて注目している証拠です。それだけ、医学界にも認知度が広まっていることがわかります。
一般のひとたちには、あまり目に触れない雑誌ですが、専門的な記載はないので、今回は、その論文を紹介していきましょう。

この論文では、以下の医学的視点について考察しています。
・多くのトランスジェンダーが生活する社会的・法的条件と、世界の多くの地域でトランスジェンダーに対する医療提供の枠組みとなっている。
・現在の研究では、以前の診療所ベースの研究よりもはるかに多くのトランスジェンダーが存在し、性別の不一致に関連する生物学的要因も示されている。
・多くのトランスジェンダーの人々が社会の片隅で暮らし、スティグマや差別、排除、暴力、不健康に直面している。
・自分たちのジェンダーのニーズに特化したものであれ、より一般的なものであれ、適切なヘルスケアにアクセスすることが困難であることを経験している。
・一部の政府は、人権問題に取り組み、トランスジェンダーの人々により良い法的保護を提供するための措置を講じていますが、この措置は決して普遍的なものではない。
・思春期以下のトランスジェンダーの子どもたちに対して、何らかの診断がなされるべきかどうかについては議論がある。

はじめに
トランスジェンダーの人々は、西洋の精神医学では精神障害者として分類されてきました。この見解は、トランスジェンダーの人々が権利や機会との関係で直面するスティグマや関連する課題をそのままに放置し、悪化させてきたと言えるでしょう。

ICD-11に対して、WHOは、性同一性障害(gender identity disorder)という診断を精神障害のリストから削除し、「性的健康に関連する状態」という章に入れました。この提案は、世界のトランスジェンダーコミュニティ（および研究者や臨床医）に歓迎されています。

しかし、思春期以下の子どもに対して性別不一致の診断を行うという提案に対しては、トランスジェンダーコミュニティーや医療専門家からかなりの反対意見がありました。

WHO「国際疾病分類ICD-11」(2018改訂）では、トランスジェンダーを精神疾患ではなく、性別不合（Gender incongruence）として「性の健康に関する状態」の項目に分類され、2022年1月よりに発効になります。

性別の不一致の分野では、多くの研究が行われていまが、特に、高齢者、農村部の人々、トランスジェンダー男性のニーズはほとんど理解されていません。

トランスジェンダーの人々の性自認の発達は十分に理解されていませんが、生物学的な要因が、ある人々を性別の不一致に向かわせるのに大きな役割を持つことを示す、説得力のある証拠が増えてきています。

政府や資金提供機関は、これらの分野や、スティグマや偏見に対する回復力を促進する要因に関する研究を促進する必要があります。

背景
トランスジェンダーは、ある程度の性別の不一致を経験します。つまり、自分の性別に対する個人的な感覚（性自認）と出生時に割り当てられた性別との間に不一致があります。

性自認と性別の不一致という用語は、自分が誰であるかというその人自身の経験を指しており、人が誰に惹かれるかについての性的指向とは異なります。

トランスジェンダー男性は、女性（おそらくトランスジェンダーの女性も含む）に惹かれることがあり、その場合、異性愛者のトランスジェンダーであると認識することがあります。あるいは、男性（トランスジェンダー男性も含む）に惹かれることもあり、その場合、彼の性的アイデンティティは、同性愛者またはゲイ男性であるかもしれません。

さらに、トランスジェンダーであることと、インターセックスであることは同じではありません。インターセックスの人は、生物学的な性別の一部または全部に関して非典型的に発達しますが、トランスジェンダーの人は、割り当てられた性別と一致しない方法で自認します。

性別に配慮した医療

・トランスジェンダーの人々は、性別の不一致（およびそれに伴う不快感）に関連する理由で医療サービスを求めることがあります。
・彼らは、アイデンティティの問題を探るため、あるいは性別移行に関する困難な決定、家族関係、雇用、および広範な社会的スティグマへの影響について考えるために、情報やカウンセリングの支援を求める場合があります。
・ジェンダーの問題を抱える子供や若者、そして彼らの両親や教師もまた、サポートや情報を必要とする場合があります。
・思春期を迎える若い青年は、思春期抑制剤（ゴナドトロピン放出ホルモン類似物質）を含むジェンダーを確認する医療を求めることができます。
・青年および高齢の成人は、男性化または女性化（「異性化」）ホルモンや手術、あるいは他のさまざまなサービスを受けることができます。
このような医療は、一般的に性転換、性別変更、または性別確認医療と表現されることがあります。 性別確認の成果は、治療が全体として評価されるか、またはホルモン剤の効果のみを考慮するかにかかわらず、一般的に非常に良好です。

トランスジェンダーの人々は、性別に配慮した医療以外の医療サービスを求めることがあります。例えば、配偶子の保存や手術で造られた膣のケアに関連するものです。また、ホルモンやシリコン注射の使用、出生時の解剖学的構造に関連する病気（例えば、トランス女性の前立腺がん、トランス男性の乳がん、子宮がんなど）に関連する、より一般的な健康管理の必要がある場合もあります。

トランスジェンダーの人口規模

トランスジェンダーが何人いるのか、どれくらいの人がヘルスケアの必要性を感じているのか、それはヘルスケアの研究者にとって難題です。

トランスジェンダーの人々は、非常に多様な集団です。ある人は自分の性別の不一致を抱えながら生きているが、移行しないことにしている。ある人は、社会的な移行のみを行い、性別に配慮した医療を受けることはしません。

また、医療機関以外、例えばインターネットで海外からホルモン剤を購入したり、専門のジェンダークリニックに通うのではなく、地元の医師を訪ねたりする人もいます。

世界の多くの地域では、スティグマ（汚名）があるために、トランスジェンダーの人々は、自分がトランスジェンダーであることを他人に知られたり、何らかの医療を受けたりすることを躊躇させることが多いようです。これらの事情により、トランスジェンダーの人口規模を確認しようとすると、とても困難を生じます。

こうした困難に直面すると、研究者は最も容易に数えられるサブグループ、つまり専門クリニックでジェンダーを確認するための医療を求める人々に焦点を当てる傾向にあります。診療所ベースのデータは、診療所ベースのサービスを計画する上で重要です。

しかし、そのような数字は、診療所を利用できない、あるいは利用しないトランスジェンダーの人々の広範な集団の規模を著しく過小評価し、情報やカウンセリング・サービスから恩恵を受ける可能性のある、はるかに大きな人数については評価できません。

一般人口からサンプルを採取して自分のアイデンティティについて質問により、より直接的な人口規模の推定方法では、出生時に割り当てられた男性については0.5％から1.3％、出生時に割り当てられた女性については0.4％から1.2％の範囲の推定値を得ることができます。

表中の低い推定値の1つである、出生時に割り当てられた男性と女性の全体平均として報告されている0.5％を、15歳以上の世界人口51億人（米国国勢調査局、2011年半ばの推定）に当てはめてみると、世界でおよそ2500万人のトランスジェンダーがいるという数字になります。

これは、トランスジェンダーの医療に対する潜在的な世界的ニーズ（そして現在ほとんど満たされていないニーズ）をある程度示しています。表では引用した研究の詳細と、特定の国の人口推定値を示しています。

1) Transgender health in Massachusetts: Results from a household probability sample of adults. Am J Public Health 2012; 102: 118–22.
2)Technical note: measuring gender identity. Manchester: Equality and Human Rights Commission, 2012.
3) The health and well-being of transgender high school students: results from the New Zealand adolescent health survey (Youth’12). J Adolesc Health 2014; 55: 93–99.
4) Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands. Arch Sex Behav 2014; 43: 377–85.
5) Prevalence of gender nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav 2015; 44: 1281–87

インターセックスとトランスジェンダー

インターセックスは、生物学的性別（染色体、ホルモン、生殖腺、生殖器）の一部または全部に関して非典型的に発達する個人を表すためによく使われる言葉です。

インターセックスには多くの種類があり、解剖学的、酵素学的、または神経学的なものがあります。性自認の問題が生じることもありますが、それ自体がインターセックスの症状の一部となるわけではありません。ほとんどのインターセックスの症状は、目に見えるものではありません。本人も知らないことが多いのです。

インターセックスの状態に気づいている人は、通常、生まれつきの性器のあいまいさによって、その状態に気づかされます。従来の医学文献では、インターセックスの状態にある人は、しばしば、半陰陽と表現されます。この用語は、インターセックスの状態を障害と見なすべきではないという理由から、多くのインターセックスコミュニティの指導者や専門家によって、批判されていました。現在は、これに代わる用語として、性分化疾患（Difference of Sex Development）が用いられています。

インターセックスの乳児の生殖器を外科的に修正することは、通常、よりあいまいでなく、通常は女性の外見にするために、世界の多くの地域で一般的に行われています。

このような手術は、成人の性機能および生殖機能に関して、あるいは、その人が後に手術によって割り当てられたものとは別の性別として認識する場合（この場合、インターセックスの人は事実上トランスジェンダーとなる）、合併症を引き起こす可能性があります。

現在、多くの評論家がこれらの手術を非倫理的であるとみなしており、このような手術が行われるべきかどうかについて、裁判所やメディアを含めて活発な議論が行われています。

現在、世界のいくつかの地域では、より開かれた医学的アプローチが採用されており、可能であれば、少なくとも子どもの性自認が十分に確立されるか、子どもがインフォームドコンセントの能力を身につけるまで、手術を延期することができます。

また、子ども自身の希望を考慮した決定がなされるまで、子どもを中立の性別に分類することも可能かもしれません。2015年初頭、マルタは、影響を受ける人がインフォームド・コンセントを提供できるようになるまで延期できる未成年者に対するあらゆる性転換治療を違法としました。

性別違和の発生における生物学的相関関係

現在、子育てや社会環境などの要因ではなく、生物学的要因（特にホルモンや遺伝）がどの程度性同一性の発達に関係しているかについての科学的証拠が増えてきています。生物学的ではないと推定される要因は、このセクションの範囲外です。

しかし、ジェンダーの結果は、おそらく基礎となる生物学と文化的規範やモラルの相互作用によって影響されます。通常、出生時の性別に関連する行動に適合するよう、親からのものも含めて、子どもに対する社会的圧力が発生する傾向にあります。

こうした圧力にもかかわらず、性別に違和感を持つ子どもたちは、生まれたときの性とは不一致していると自認しており、それを文化の規範に反する行動で表現することがあります。現在までの研究では、子育てと性別違和との間に明確な相関関係は確立されていません。

曖昧な生殖器を持って生まれた場合、性の解剖学を「修正」することを目的とした生殖器手術も、その解剖学と一致した社会的役割の中での親の教育も、子供が外科的・社会的に割り当てられたものと一致した性自認を育むことを保証するものでありません。

例えば、男性のペニスが不慮の事故で損傷し、外科手術で女性の体格に割り当てられた場合、その子供が女の子として認識するように育つことを保証することは不可能です。

これらの知見は、初期の脳の発達が、規範的な社会的圧力に対して抵抗力のある性自認に消えない影響を与えること、そしてそれは出生前の性ホルモン、直接的な遺伝的影響、またはその両方から生じるかもしれないことを示しています。

生物学的な影響は、他のいくつかの研究結果でも明らかにされています。１つの研究によれば、トランスジェンダー女性には、アンドロゲン受容体をコードする遺伝子を繰り返す多型が存在することが報告されており、これらの人々は、テストステロンに対して非典型的な反応を示すことが示唆されています。

他の研究報告では、男性の表現型を持つ人々のいくつかの染色体異常（XXY、XYY、モザイクなど）は、女性として認識する個人の発生率の上昇と関連しています。

双生児のトランスジェンダー

別の研究分野では、性別不合（性同一性障害）の家族の共起に関する研究が、トランスジェンダー個人の一部において遺伝的な関連性を示しています。

一対のうち一方が移行した双子の研究では、一卵性双生児は二卵性双生児よりも移行が一致する可能性が著しく高いことが示されています。ある研究では、男性一卵性双生児ペア（少なくとも双子の1人が移行している）の33％が、女性として生きるための移行に同意しており、これには出生時から別々に育てられた双子のペア2組が含まれていました。

女性一卵性双生児のうち、片方の双生児が男性として生きるように移行した場合の移行一致率は23％であり、これには離れて育った双生児1組が含まれていました。一方、男女二卵性双生児における移行の一致率は非常に低いです。

女性脳と男性脳

リスニング能力に関連する神経経路の脳内側方位に関する研究では、シスジェンダー集団における男性脳と女性脳の違いが明らかにされています。

性別の不一致を経験した未治療の子供や青年（出生時に男性に割り当てられ、女の子として識別された24人）のクリック誘発音波放射の研究では、62人のシスジェンダーの女の子の対照者の反応と65人のシスジェンダーの男の子の反応よりも一致することが示されています。

しかし、出生時に男性に割り当てられた性別不一致の場合、脳の性分化の重要な時期に異常に低いテストステロンレベルの役割ではないかと仮定しています。

同様に、トランスジェンダー女性の二項対立の聞き取りに関する研究では、二項対立の側方化は、シスジェンダー男性のそれよりもむしろシスジェンダー女性のそれに似ていることが示されています。

この研究に参加したトランスジェンダー男女のコホートは、シスジェンダー集団と比較して、非右利きの頻度が著しく高いことも示しており、これは先行研究の結果を再現しており、性別不一致と脳の非定型発達との相関関係の証拠を補強しています。

男女における匂いの感受性の違い

さらに、特定の匂いに対する感受性の性差について知られていることを利用して、トランスジェンダー女性における感受性のパターンが、出生時に割り当てられた性よりもむしろ性自認を反映していることが示されており、彼女たちが特定の視床下部回路において性差に応じた生理学的反応を示すことが示唆されています。

トランスジェンダーの死後の脳研究

最後に、少数のトランスジェンダーを対象とした死後の脳研究（2つは終末線条床核の中央分節に、１つは尾状核に焦点を当てた研究）は、出生時の性器および性腺の特徴とは不一致で、同じ性自認のシスジェンダーと同様の神経分化を示唆しています。
トランスジェンダーの脳に関するすべての研究が男女の違いを明らかにしているわけではありませんが、ホルモン治療を受けていないトランスジェンダー男性の脳の白質をスキャンした研究によると、彼らの神経パターンは男性化しており、出生時に割り当てられた女性のパターンよりも出生時に割り当てられた男性のパターンに近いことが示されました。

これらの研究を総合すると、脳の神経生物学は、個人が不一致の性自認を持つ素因として重要であるという説得力のある証拠を提供しています。

しかしながら、性別違和感を含む、性別の不一致を経験している人々は、これらのマーカーの一つ、複数、または全く持っていないかもしれません。したがって、これらの指標を診断的に使用することはできません。

人の性自認を理解する唯一の有効なルートは、その人の話を聞くことです。科学的な理解がどうであれ、トランスジェンダーの人々のニーズは、普遍的に認められた人権に基づき満たされるべきです。そのような権利、そしてトランスジェンダーの人々の健康と幸福との関係について、私たちは今、目を向けることにしましょう。

権利と健康

トランスジェンダーの人々、彼らの生活経験、そして健康上のニーズについて、ほとんど、あるいはまったく情報が得られない地域（例えば、カリブ海諸国、アフリカや中東の大部分）が残っています。

それにもかかわらず、世界の多くの地域で、トランスジェンダーは日常的にスティグマを経験し、社会の他の人々から性的逸脱、道徳的堕落、不自然、または精神障害と見られています。彼らはしばしば「マイノリティストレス」と呼ばれる経験をし、健康や幸福感の低下につながる傾向にあります。

利用可能な報告書を合わせると、個人、グループ、組織、そしてより広い社会で行われる差別や虐待が示されています。若いトランスジェンダーは、しばしば家庭や学校で不寛容に直面し、教育から脱落したり、家出したりします。

トランスジェンダーの成人が携帯する身分証明書は、しばしば性自認と不一致で、トランスジェンダーであることがわかってしまいます。トランスジェンダーの人々は職場で差別を受け、その結果、しばしば失業や不完全雇用に陥ることもあります。

特に早くから教育を受けたり、家を出たりして、社会的・経済的支援を受けることができない場合、貧困の方向に流れていく可能性もあります。トランスジェンダーの人々は、住居や基本的な商品、サービス、そして公共の場所へのアクセスにさえも問題があります。

周辺に住み、同胞が得られる機会からしばしば排除され、健康やウェルビーイング(well being)が損なわれた状態で、多くは危険な性的行為や薬物乱用を含む状況や行動パターンに引き込まれ、さらに健康やウェルビーイングを損なう危険にさらされます。意図的に自傷行為に及ぶ人もいます。

職場の多くから排除され、トランスジェンダー（特にトランスジェンダー女性）は狭い範囲の職業に就くことが多いかもしれません。

世界のトランスジェンダー人口におけるHIVの有病率に関する研究のレビューによると、その有病率は背景率の 49倍です。

世界の多くの地域でトランスジェンダー は、法執行機関の手によって、また公序良俗の施行や女装や性へのいわゆるなりすましに対処するための法律に基づいて、嫌がらせや虐待を受けることが多いのです。

トランスジェンダーの人々は、逮捕・拘留されると、しばしば性別にふさわしくない施設に入れられ、さらに暴行の危険にさらされることになります。

多くのトランスジェンダーの人々は、常に暴力の脅威にさらされながら生活しています。国際的な調査では、2008年1月から2016年4月までの間に、合計2115件のトランスジェンダーの殺害が記録されています。

トランスジェンダーに対する非殺傷的な暴力は広く存在しています。米国の全国調査によると、幼稚園から12年生（5歳から18歳頃）までのいずれかの時期に性自認または性別不適合を表明した人の35％が身体的暴力の犠牲となり、12％が性的暴力の犠牲となっています。同じ調査で、トランスジェンダーの成人の7％が職場で身体的暴行を受け、6％が性的暴行を受けていました。

こうした経験はすべて、トランスジェンダーの人々の感情的な健康と幸福に影響を与えます。米国の研究では、参加者の41％が自殺未遂をしたと報告しており、一般集団の1～6％と比べても、その割合は高い傾向にあります。

オーストラリアの全国調査では、トランスジェンダーの56％が人生のある時点でうつ病と診断され、その割合は一般人口の4倍であることがわかりました。トランスジェンダーにおける自殺行動の危険因子には、差別、言葉や身体的虐待、トランスジェンダーとして認識されていること、内面化されたトランスフォビア、低い教育資格、失業や貧困、社会的支援の欠如などがあります。

米国の研究では、人種や民族もスティグマの原因となっており、有色人種のトランスジェンダーは、最も深刻な差別、貧困、基本的なヘルスケアや社会サービスへのアクセスの欠如を経験していることが分かっています。

社会的、ホルモン、および外科的な移行は、感情的な健康やウェルビーイングの改善と関連しており、現在では性別違和に対する効果的な治療法として広く見なされています。

しかし、世界の多くの地域では、ジェンダーに配慮した医療は利用できないか、または利用することや支払うことが困難です。多くの国で不足している精神医療サービスは、特に利用しにくい場合があります。トランスジェンダーの人々は、移行後も、自殺を含む死亡のリスクが高まったままです。

トランスジェンダーの人々がジェンダーを確認する医療を受けることができたとしても、医療提供者がその分野のスキルを持たず、より広い社会を反映するような形でトランスジェンダーの人々を差別していることに気づくことが多いのです。

医療提供者は、トランスジェンダーのヘルスケアのニーズに対して非協力的、あるいは敵対的であったり、不十分なケアを提供していると見なされることが多いのです。

こうした理由から、トランスジェンダーの人々は、例えば、トランスジェンダー・コミュニティーの出身で、医療資格を持たず、標準以下の機器や材料を使用する「シリコーンポンパ」と呼ばれる施術者を利用し、自己投与（そして監視されない）ホルモン治療に従事している場合があります。時には社交の一環としての手術を求める人々はしばしばそれを受けるために他国へ行くことを選ぶこともあります。

トランスジェンダーの人々に対する性的ケアはしばしば不十分であり、多くの計画者、資金提供者、提供者は、過去にトランスジェンダー女性のニーズを、男性とセックスをする男性とは異なる集団として扱うことに失敗してきました。

トランスジェンダー女性のニーズの軽視は、このグループにおけるHIVの不釣り合いなリスクと、この世界的な問題に対処するための効果的な介入策の開発の失敗の一因となっています。トランスジェンダー男性の性的ケアのニーズは、ほぼ完全に無視されてきました。

最後に、多くの医療提供者は、トランス関連の一般的なヘルスケアニーズ（例えば、妊娠中のトランスジェンダー男性や、前立腺がんのトランスジェンダー女性など）に対応する準備が不十分なままです。

要約すると、世界の多くの地域でトランスジェンダーの人々が日常的に経験していることの権利を否定されていることです。

重要な人権文書であるジョグジャカルタ原則は、既存の人権法が性的指向と同様に性自認に適用される方法を詳述しています。

この文書は多くの国が署名している国際法の文書、例えば市民的及び政治的権利に関する国際規約、経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約、子どもの権利条約、女子差別撤廃条約、拷問及び残虐で品位ある取り扱い又は刑罰に対する禁止条約に基づくものです。

こうした文書との関連で、多くのトランスジェンダーの人々が、平等と非差別、法の下での承認、人身の安全、プライバシー、拘留中の人道的扱い、労働、適切な生活水準、適切な住居、教育、家族の形成、到達可能な最高水準の健康、医療虐待からの保護、表現の自由、移動の自由、残虐、非人道的、または品位を傷つける取り扱いや罰からの自由に対する権利を日常的に否定されていることは明白です。

トランスジェンダーの人々が直面する課題の多くは、彼らの性別の認知を否定する法律や政策によって悪化しています。身分証明書は、トランスジェンダーの出生時の性別を明らかにすることでプライバシーを損ない、教育、職場、住宅、医療、その他の場所での差別のリスクを悪化させる可能性があります。

性別の承認に厳しい前提条件を課す法律や政策は、一般的に様々な権利を侵害しています。健康や権利の分野における権威ある声は、性別の承認に対する不合理な障壁を取り除く必要性を強調してきました。

また、性別の認識と医療を全く関連付けない国もあり、診断の要件さえも破棄しています。トランスジェンダーの健康のための世界専門家協会（WPATH）はこのような動きを支持し、最近の政策声明の中で、いかなる社会的・医学的前提条件もなしに自認する権利を主張しています。

トランスジェンダーの人々は精神障害？

トランスジェンダーの人々が医療を受けることは、現在、彼らが精神障害として概念化されているという事実によって複雑になっています。

トランスジェンダーが精神障害者であるという見解は、トランスジェンダー、臨床医、研究者によって長い間批判されてきました。

そのような診断が多様性を精神病理学的に扱い（違いを精神障害に変える）、健康や幸福に影響を与えるという点に議論の焦点が当てられています。これに対し、2010年にWPATHは「世界中で性別の差異を脱病理化することを強く求める」という公式声明を発表しました。

それ以降、トランスジェンダーの診断を精神疾患のリストから削除するために、いくつかの議論がなされてきました。（ここで要約できるのはほんの一部）

①トランスジェンダーが精神障害者であるという見解は、科学的証拠に基づくものというより、歴史の偶然の産物である。
人の性自認と性表現を変えて、出生時に割り当てられた性とより一致させることを目的とした精神医療治療（いわゆる、修復療法、再方向づけ療法、転換療法）は成功せず、非倫理的だと考えられている。その代わりに、肯定した性別でトランスジェンダーが生きていけるよう支援する医療は、健康と幸福の確保に最も有効だと広く考えられている。

②精神障害は世界の多くの地域で、そしておそらく低所得国や中所得国では特に、非常にスティグマ（汚名）とされる状態である。ジェンダー不一致の精神病理学化は、トランスジェンダーの人々のアイデンティティが病理学化されるため、特に悪質なスティグマを付与する。トランスジェンダーの人々が精神障害者であるという見方は、職場などでの差別的な行動を促し、強化する。また、医療提供者が、ホルモンや手術に関連することを含め、トランスジェンダーの人々が自分自身のケアについて決定する能力を信頼しようとする意欲を損なう可能性がある。

③精神病理学は、トランスジェンダーの人々が、肯定された性別で認められたいという主張を弱体化させる可能性がある。トランスジェンダー女性のアイデンティティは精神障害者であるという見解は、彼女が精神障害者であることを暗示している。トランスジェンダーの男性は、暗黙のうちに、精神障害のある女性として見られる可能性が高い。

したがって、この見解は、より大きな幸福をサポートするジェンダーを肯定するヘルスケアではなく、先に述べた疑わしいジェンダー修復療法を奨励する（あるいは、少なくとも便利な根拠を提供する）可能性があるのです。

診断マニュアルを発行している2つの主要な出版社は、それぞれ異なる方法で、これらの批判に応えています。

アメリカ精神医学会
「精神障害の診断と統計マニュアル」第 5 版（DSM-5）には「性別違和」と呼ばれる診断が含まれています。この診断は、DSM の以前の版（例えば、DSM-4 の「性同一性障害」）よりも、個人の性別の不一致とそれに伴う苦痛に焦点を当てたものです。これらの変化は多くの臨床家や研究者（そしてトランスジェンダー自身）によって歓迎されていますが、DSM-5の性別違和感の診断を促す苦痛は性別の不一致に関する苦痛であり、その診断は精神障害の一つであることに変わりないのではないか？という批判があります。

WHO（世界健康保健機構）
疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ICD）を発行しているWHOでは、診断の考え方においてより変革的な展開が進んでいます。
ICD-10におけるトランスジェンダーの主な診断は、現在、トランスセクシュアル症（青年および成人）と小児期の性同一性障害（思春期以下の子供）であり、いずれも第5章「精神および行動の障害」の「成人の人格の障害」というセクションで述べられていました。

2018年に改定されたICD-11では、「性の健康に関する状態」の項目に分類され、精神疾患ではなくなりました。
現在の改訂版であるICD-11は、ウェブ上で自由に利用でき、41の言語に翻訳されており、世界中で患者と接する精神科医が最もよく使う分類体系となっています。

WHOの性的障害と性的健康に関するワーキンググループは、これらの診断を性別不合（不一致）gender incongruenceとし、青年と成人に対する診断と、思春期以下の子供に対する診断を1つにまとめることを提案しました。

重要なことは、これらの診断を精神および行動障害の章から削除し、「性的健康に関連する状態」 の章に移したことです。これらの提案が承認された結果、この動きはトランスジェンダーとそのヘルスケアに関わる人々にとって、まさに歴史的なものとなります。

しかし、このグループが提案した「小児期の性的不一致」（GIC）という診断名は、思春期以降の子どもに対して使われるもので、大きな批判を呼んでいます。

小児期における性別の不一致の提案

トランスジェンダーの青年や成人の多くは、性別適合手術、ホルモン治療、あるいは（思春期を迎える最も若い青年の一部には）思春期を抑制するホルモン剤など、実質的かつ継続的な医療を必要としています。

ヘルスケアへのアクセスを容易にするための最良の診断方法については、活発な議論がなされてきました。DSM-5では、性同一性ではなく性同一性障害に焦点を当てたものではありましたが、精神障害診断が残されています。

WHOの性的障害と性的健康に関するワーキンググループは、ICD-11に思春期と成人期の性別不合（不一致）（GIAA）と幼少期の性別不合（不一致）（GIC）という2つの診断を含めることを提案されました。その結果、これらの診断を「性的健康に関連する状態」と呼ばれる章に配置されました。

ほとんどの医療制度がそのように設定されている中で（そして、アルゼンチンやマルタのような場所で利用できる医療への権利にもかかわらず）、若い青年のための思春期抑制剤、高齢の青年と成人のためのホルモンと手術へのアクセスを容易にするために、ある種の診断が必要であることは一般的に合意されています。

しかし、身体的な修正を必要としない思春期前の子どもに対する診断の必要性については、かなりの議論があります。むしろ、多くの子どもたちは、自分のジェンダーを探求している間、彼らをサポートし、彼らが経験するどんな性自認にも快適になれるよう手助けし、ジェンダーが一致しない場合、彼らに開かれた選択肢を探求し、彼らのジェンダー問題に対する他の人々の反応に対処する方法を手助けする情報やアドバイスから利益を得ることができるのです。

彼らは、自分のアイデンティティが尊重されていること、そして将来的にアイデンティティが変化しても、この尊重が継続されることを知る必要があります。教師や両親もまた、情報とサポートを必要としています。これらの状況のいずれも、子どもの性差を病気と決めつけ、GIの提案に代表されるような病理学的診断のスティグマを子どもに負わせることを正当化するものではないと主張されます。

GIC診断の支持者は、特に、診断された子どもたちが成長するにつれて、ほとんどの場合、与えられた性別に馴染んでいくと主張し、サービスや研究の発展を可能にする効果があると言及しています。

診断の反対者はこれらの議論に納得せず、数十年前に診断マニュアルから同性愛の診断が削除されて以来、ゲイやレズビアンの人々の臨床サービスや研究に好ましい発展が見られると指摘しています。

WHOのワーキンググループは、このような診断をICDから完全に削除し、Zコードを使用して、このような個人の医療サービスへのアクセスを可能にし、文書化することを提案しています。

GICの提案に対抗して、別の提案もなされています。トランス平等のためのグローバルアクション（GATE） が2013年にブエノスアイレスで開催した専門家グループは、 性差にスティグマを与えたり、子どもとの関わりにおける 倫理や権利の原則を損なわずに、一部の幼児が必要とするような支援へのアクセスを容易にし、そうした支援を文書化する代替診断方式を提案しています。

これらのコードは、ICD-10の21章に掲載されています。重要なのは、GATEグループが提案した、性自認の問題を抱える思春期前の子どもに関するZコードの使用は、性的指向の問題を抱える若者に関するWHOのワーキンググループの提案と同じであることです。

International Campaign Stop Trans Pathologisation (STP) や Transgender Europe (TGEU) などの影響力のあるトランスジェンダー団体は、幼い子どもの性の多様性を病理化することは不必要かつ有害であるとして、GICの提案に反対することを宣言しています。

2013年2月、サンフランシスコで行われたWHOのワーキンググループの提案に対するコンセンサスを得るためにWPATHが招集した専門家の会議では、GIC診断案について14：14と意見が真っ二つに分かれました。

2014年12月から2015年1月にかけて行われたWPATHの会員調査によると、米国以外では、現場で働く専門家の間でGIC案への反対が強いことが示されました。一方、少なくとも2つの学会がGIC案に反対する宣言を出し、2015年には欧州議会でGIC案に反対する動議が可決されています。

結論
トランスジェンダーの人々は、割り当てられた性別と一致しない性自認を持っており、その性自認を表現する機会が否定されたり、その性自認が尊重されない場合に、不快感や苦痛を感じることがあることを述べてきました。

トランスジェンダーの中には、自分の性自認に合った身体的変化を目的としたジェンダー肯定的な医療を求める人もいます。ジェンダーの不一致は、臨床ベースの研究が示唆するよりも一般的であり、生物学的な要因に関連している可能性があります。

また、トランスジェンダーの人々が生活の中でしばしばスティグマ、差別、虐待に遭遇することを見てきました。彼らは社会の周縁に追いやられ、そこで危険な状況や危険な行動に巻き込まれます。

世界的に見ても、彼らはHIVのリスクだけでなく、暴力の重荷を背負っているのです。一部の政府は、トランスジェンダーの人々に対する人権侵害に対処するための措置を講じています。

しかしながら、世界の多くの地域で、トランスジェンダーの人々は、彼らのジェンダーのニーズに特化したものであれ、より一般的なものであれ、良質なヘルスケアにアクセスしたり、それを受けることが困難です。

トランスジェンダーを精神障害者とみなすことは、トランスジェンダーの人々の健康と幸福に潜在的に悪影響を及ぼします。精神病理学モデルを放棄するWHOの提案は、多くの研究者、臨床家、そしてトランスジェンダーのコミュニティから歓迎されています。

これらの改革は、トランスジェンダーが自分の人生においてより大きな自律性を発揮できるようにするものです。思春期以下の子どもに対する診断が必要かどうかという問題は、現在も議論の対象となっています。

性別違和に関する用語の説明

シスジェンダーCisgender person
性自認が出生時に割り当てられた性別と一致しており、したがってトランスジェンダーとは異なり、性別の不一致を経験しない人。

ジェンダーGender
生物学的な性別の経験や表現に関連する態度、感情、行動。

性自認Gender identity
自分自身が、男か男、女か女、その両方、どちらでもない、または男や女を超えた性別であるという個人的な経験。特に男性と女性を超える性別の考えを受け入れている文化圏では、「第3の性別」のメンバーであると自認したり、先住民の性別表記を使用したりします。

ジェンダー表現（Gender expression）
外見や服装、また時には行動や関心事を通して、自分の性自認を表現すること。ジェンダー表現は、しばしばジェンダー・ステレオタイプの影響を受ける。

ジェンダー・ステレオタイプ（Gender stereotypes）
ある人が住んでいる文化や時代における、男性と女性が持っている、あるいは持つべき異なる特性に関する考え方のこと。多くのトランスジェンダーは、ジェンダー・ステレオタイプからの逸脱のために拒絶や敵意に遭遇することがある。

性別不合（Gender incongruence）
ジェンダーの不調和には2つの側面があります。1つは、その人のジェンダー・アイデンティティと、その人の出生時に割り当てられた性別に基づいて他者が認識する性別との間の社会的不調和、もう1つは、その人のジェンダー・アイデンティティと第一次または第二次性徴との間の身体的不調和です。

性別違和（Gender dysphoria）
自身の性別の不一致（社会的、身体的、またはその両方）に関連する不快感や苦痛。

性別移行（Gender transition）
外見（服装や髪型を含む）や名前の変更、新しい身分証明書の手配、または単により適切な性別の代名詞の使用などの社会的側面を含むことができる。また、身体的特徴の変化も伴うことがある。身体的移行は社会的移行を促進し、服装のスタイル、社会活動、および、多くの国で、他の方法では不可能であった文書の変更を可能にすることができる。身体的な移行を行う人は、一般的にニューハーフと呼ばれることが多い。

性（sex）
染色体、ホルモン、性腺、生殖器など、男性か女性かという生物学的な状態。出生時の性別（出生時性別）は、通常、生殖器の外観に基づいて決定され、その場にいる人は通常、性別の他の構成要素が新生児の生殖器の性別と一致すると仮定する。

性的指向（Sexual orientation）
性的な魅力を感じる相手についての指向であり、性自認とは異なる。

トランスジェンダー（Transgender person）
トランスジェンダーの人々は、ある程度の性別の不一致を経験します。インターセックスの人々や、他の人々からクロスドレッサーやトランスベスタイトとみなされる人々も、性別の不一致とそれに伴う違和感を経験する。

トランスジェンダー男性（Transgender man）
女性でありながら、男性として、あるいは同様の言葉で（例えば、「トランス・マン」あるいは「トランスジェンダー経験者」として）自認している人。

トランスジェンダー女性（Transgender woman）
生まれつき男性でありながら、女性またはそれに近い存在として認識している人（例：「トランス女性」または「トランスジェンダー経験のある女性」）。

Transgender people: health at the margins of society
Lancet 2016;３８８：390-400