トランスジェンダーの若者の思春期抑制のタイミングと手術の選択肢

文責：性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

思春期の抑制は、性別違和感を経験している若者の治療の要です。

思春期抑制剤による治療が性機能の発達に及ぼす長期的な影響と外科的な影響について考えていきます。

トランスジェンダーの青年における思春期の発達は，性別違和感とそれに続く大幅な精神的な問題の増加を伴う可能性があります。

トランスジェンダーのケア基準では，幼少期に肯定的なカウンセリングと見守りを行うことが推奨されており，医学的治療は12歳頃（思春期発達Tanner 2~3）から適応となります。

図１：タナーの思春期分類

思春期抑制剤の目的

思春期抑制剤は、不可逆的な異性間ホルモン（cross sex hormone: CSH）治療を開始する前に、思春期の発達に伴う身体的苦痛を伴わずに、若い青年たちが自分の性自認をさらに探求する時間を提供することを目的としています。

さらに、思春期抑制剤は思春期早発症の治療においても安全であることが証明されています。思春期抑制剤の治療には、長時間作用型のゴナドトロピン放出ホルモン類似体を使用することが好ましいとされています。

思春期抑制剤を使った研究報告

①de Vriesらは、55人のトランスジェンダーの若者を対象に、思春期抑制剤治療前、CSH治療中、性別適合手術後1年間の追跡調査を行いました。de Vriesら5は、PS前、CSH治療中、性別適合手術後1年間の評価をし、心理的機能の着実な改善と一般的な幸福感が正常値に近いという結果を得ています。

トランスジェンダーの若者が思春期抑制剤の長期的なリスクについてどのように考えているかについての質的研究によると、参加者は限られた結果の研究であることを認識しており、予想される生活の質の向上とリスクを比較検討していると述べています。

②Schagenらは、思春期抑制剤の治療中に性徴の発達が止まり、中には乳房や精巣の萎縮などが退行するものもあると述べています。思春期抑制剤やCSHを受けた後、性別を確認するための手術を行う場合、手術方法は乳房や陰茎の物理的な発達に大きく依存します。

MTFの場合

重度の陰茎低形成は、標準的な陰茎反転膣形成術の実現性を低下させ（膣腔を形成するための陰茎皮膚や、小陰唇を形成するための前立腺が限られているため）、腸管膣形成術などの他の種類の膣形成術が必要となる場合があり、大腸手術の合併症リスクが追加されます。
☞陰茎の発達が未熟だと、余計な手術が必要になることがあります。

FTMの場合

思春期抑制剤後の乳房低形成に関するデータはありませんが、女性らしい乳房の発達が十分に抑制されていれば、FTMは胸オペをしなくてもよいことがあるかもしれません。

トランスジェンダーの青年の両親が十分な情報を得た上で意思決定を行うことの重要性を考慮すると、思春期抑制剤が性徴の発達に及ぼす長期的な影響、外科的な意味合い、心理的な利益に関する正確な情報は非常に重要であることわかります。

思春期抑制のタイミングと手術の選択肢

今回ご紹介する研究では、思春期抑制剤治療を早期（Tanner 2～3）および後期（Tanner 4～5）に開始した思春期からの治療において、思春期抑制剤治療を受けていない若年トランスジェンダーの成人と比較して、性徴の発達がどうなるかを目的としています。
【参照医学論文】
[Timing of Puberty Suppression and Surgical Options for Transgender Youth]
Pediatrics 2020 Nov;146(5):e20193653.

FTMの少年では、女性らしい乳房の発達が少ないことが予想され、MTFの少女では、思春期抑制剤を受けていないグループと比較して、陰嚢の発達が少ないことが予想されます。

研究の第二の目的は、乳房や性器の性別を確認する手術が行われたかどうか、どのような手術方法が用いられたか、そしてそれらが思春期抑制剤治療とどのように関連するかを評価することです。

思春期抑制剤後の乳房の発達が少ないことから、FTMでは、乳房切除術を行わない、または侵襲性の低い手術が多く行われると予想されます。

一方、MTFでは、膣や外陰部を構築するための陰茎皮下の皮膚が不十分な場合、より侵襲的な膣形成術が行われると予想されます。

思春期抑制剤は、性別違和感を経験している若年青年にとって、ますます重要な治療法となっていますが、思春期抑制剤後の性徴の身体的発達と、性別を肯定する手術への影響については、医学的根拠がほとんどありません。

思春期抑制剤治療の開始または期間に依存することを示唆しており、思春期抑制剤の開始が早いほど、FTMの乳房やMTFの陰茎の発達に大きな影響を与えます。

性を肯定する様々な手術の技術的実現の可能性は、身体的特徴（例えば、組織の利用の可能性）に依存するため、思春期抑制剤を使用した人によっては、異なる種類の手術を選択する可能性があります。

思春期抑制剤による効果

FTM、MTFともに、手術前の身長、体重、BMIに対する思春期抑制剤の使用により統計的に有意な効果は認められませんでした。

FTM

身体的発達における最も大きな違いは乳房の発達に見られ、タナー2～3群では最も少なく、タナー4～5群では中間、対照群では最も乳房の発達が多かった。

思春期抑制剤を使用した場合、乳房組織の発達が減少、あるいは後退することが以前に報告されていますが、思春期抑制剤の開始時の影響に関するデータはありません。

乳房の発育に影響を及ぼす結果として、思春期抑制剤後に実施された乳房切除術は対照群に比べて少なく（Tanner 2～3）、実施された乳房切除術は侵襲性の低いものでした（Tanner 2～3および4～5）。

ＦＴＭの場合、乳房の発達が少ないと、乳房切除を必要としない可能性が高くなります（Tanner 2～3グループの52.9％）。

乳房の成長に対する思春期抑制剤の良好な効果は、Tanner 2～3グループだけでなく、Tanner 4～5からの思春期にも観察されたことが注目されました。☞思春期後期からでも十分に効果があります。

この知見は、乳房の大きさ、皮膚の弾力性、乳房下垂の程度に応じて、どのような乳房切除術を行うべきかを示唆する手術ガイドラインと一致しています。

以前の研究では、思春期抑制剤を行わずに思春期を過ごした人は、より男性的な胸部を得るために、ほぼ必ず乳房切除術を必要とすることが明らかになっています。

MTF

思春期抑制剤は陰茎の発達に大きな影響を与えることがわかりました。

陰茎の発達は、他の2グループと比較して、タナー2~3グループでは少なく、コントロールと比較して、タナー4~5グループでも少ないことがわかりました。

陰茎の長さは、膣形成手術において重要です。なぜなら、陰茎の皮膚は通常、膣の内張りを作るために使用されるからです。ペニスのサイズが小さい人では，陰嚢の皮膚では，外陰部（十分な前胸部と陰嚢の皮膚が必要）と十分な新膣長（十分な陰茎の皮膚が必要）の両方を再建するのに十分ではありません。

MTFの場合、思春期抑制剤治療後に性器の発達が低下すると、陰嚢低形成となり、より侵襲的な膣形成術のアプローチが必要となる可能性が高くなります（Tanner 2～3では84倍、Tanner 4～5では9.8倍に増加）。

陰茎の低形成の場合、満足のいく膣の深さを望む場合、腸を使って膣の空洞を作ることがありますが、その場合、手術に大腸手術の余分なリスクが加わります。また、腸管形成術を行うと、膣内がより湿った状態になるため、セルフケアが必要になり、臨床的にも広範囲なフォローアップが必要になります。

思春期抑制剤治療には、身体的発達への影響や手術への影響以外にも、考慮すべき多くの側面があります。他の身体的特徴（例えば、髪や声）の発達や青年の幸福に関するデータを含んでいません。

とはいえ、トランスジェンダーの若者、両親、処方する専門家は、性別を確認するための手術への医学的移行を希望する場合、思春期抑制剤治療の長期的影響、たとえば、手術の影響を認識する必要があります。

思春期抑制剤を始める前に

トランスジェンダーの若者とその親が思春期抑制剤を始める際に、十分な情報に基づいた決定を行えるようにカウンセリングを行うべきです。

カウンセリングでは、思春期が抑制されている場合に起こりうる手術の結果や、これらの技術が一般的なトランスジェンダーのケア施設では利用できない可能性があることを伝えることが重要です。

長期的な手術のリスクは、予想される心理的な利益や他の思春期の発達などと合わせて考慮する必要があります。

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海外医学論文
Timing of Puberty Suppression and Surgical Options for Transgender Youth
Pediatrics
2020 Nov;146(5):e20193653.