WPATH<第2章>グローバルな適用性

文責　性別不合（GI)学会認定医　大谷伸久

古代から、男女という枠にとらわれない生き方をする人々は世界中の文化に存在してきました。多くの地域では、こうした多様性を独自の言葉で称賛し、受け入れてきた歴史があります。これに対し、近年では性やジェンダーの違いが「病気」として扱われることが増えました。

現代では、「トランスジェンダーおよびジェンダー多様性（TGD）」という言葉が、多様な性自認やジェンダー表現を持つ人々を指す用語として使われています。TGDの人々は私たち人間の多様性を象徴しており、その存在は社会にとって重要です。しかし、彼らの貢献が十分に認識されないことも多いです。

一方、TGDの人々は偏見や差別、暴力などの問題に直面しやすく、これが社会的な孤立や経済的困難、さらには精神的・身体的な健康への悪影響を引き起こします。こうした問題は「スティグマが健康を悪化させる負の連鎖」として知られています。暴力に関するデータでは、2008年から2021年の間にTGDの人々に対する4,000件以上の殺人が記録されていますが、実際の被害はさらに多いと考えられています。

医療分野では、以前はトランスジェンダーの人々を「精神疾患」として扱う考え方が主流でしたが、最近ではそれが変わってきています。例えば、アメリカの精神疾患診断基準（DSM-5）や、世界保健機関（WHO）の国際疾病分類（ICD-11）では、トランスジェンダーの人々の性自認そのものではなく、それによる困難や治療の必要性に焦点を当てるようになりました。これらの進展により、彼らが自分の医療について積極的に意思決定に参加できるケアモデルが促進されています。
さらに、性別変更に関する法律がより柔軟になり、診断や治療を義務としない制度も登場しています。このような包括的な取り組みによって、TGDの人々の健康や生活の質が向上することが期待されています。

多くの国では、トランスジェンダーやジェンダー多様性（TGD）の人々への医療提供が十分整備されていません。必要な医療資源が不足していたり、医療サービスが利用できない、高額で手が届かない、といった問題が頻繁にあります。また、専門知識を持つ医療従事者がほとんどおらず、TGDの人々を適切にケアするためのトレーニングも不十分です。その結果、患者が全額費用を負担したり、適切なケアを受けられない状況が続いています。

これまで、TGDの人々は西洋医学において「精神疾患」として扱われ、医療消費者としての権利が制限される状況に置かれてきました。しかし最近では、こうした状況を改善する取り組みが進んでいます。TGDコミュニティと協力しながら、他の地域における効果的な医療提供方法を学び、より文化的に配慮された形で医療を提供するための知識が共有されています。

具体的には、アジア太平洋地域、カリブ海、オーストラリア、ニュージーランド、南アフリカなどで、地域に合った医療ガイドラインが開発されてきました。これらは地域の文化やニーズに応じた方法で作られており、TGDの人々が安心して利用できる医療を目指しています。このような取り組みは、地域的な問題解決だけでなく、国際的にも活用できる貴重な知識となっています。

TGDのアイデンティティは、性別やジェンダーに関するさまざまな考え方と結びついており、それぞれの国や地域の文化や法律の影響を受けています。そのため、TGDの人々に対する医療基準（SOC-8）は、地域の実情を考慮しながら適用されるべきです。この章では、TGDの人々の経験や国際的な医療従事者の知見を元に、包括的で文化的に配慮された現代医療の基本原則を提案しています。

 

提言 2.1 医療提供システムは、トランスジェンダーおよびジェンダー多様性（TGD）の人々に対して、医療的に必要なジェンダー肯定医療を提供するべきです。

医療的必要性（Medical Necessity）とは？ 医療的必要性とは、グローバルな医療保険や政策で一般的に使われる用語です。例えば、保険会社が定義する医療的必要性は以下の条件を満たす医療サービスを指します：
• 公認の医療基準に基づいていること。
• 患者の病気や症状に適切で、効果があること。
• 患者や医療提供者の便宜のためではなく、同等の治療結果が期待できる他の手段より費用対効果が高いこと。
医療提供者の役割 治療を担当する医療提供者（HCP）は、治療の医学的必要性を主張し、文書化します。この証明があれば、保険や公的資金による補助の対象となる場合があります。万が一治療の必要性が否定された場合、独立した医療レビューを申請する機会が提供されることもあります。
ジェンダー多様性と医療の必要性 ジェンダーの多様性はすべての人に共通するものであり、病理的なものではありません。しかし、性別不一致による苦痛が臨床的に重大である場合、適切な医療介入が必要になります。この治療は、ICD-11で定義される「性別不一致」やDSM-5-TRに基づく「ジェンダー不快症」の治療として文書化されます。
ジェンダー肯定医療の有効性 エビデンスに基づき、TGDの人々におけるジェンダー肯定治療（内分泌療法や手術など）は、生活の質や幸福感を向上させる効果があることが示されています。また、これには以下の治療が含まれる場合があります：
• 声のセラピーや手術。
• ヒゲや体毛の除去。
• 胸部や顔の再建手術。
• 思春期抑制剤やジェンダー肯定ホルモン療法。
• カウンセリングや精神療法。
これらの治療は、実験的でも美容目的でもなく、適切な医学的根拠に基づいたものとされています。
WPATHの推奨 世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）は、これらの治療を医療保険や医療ガイドラインから除外することなく、すべてのTGDの人々に平等に利用可能にするよう提言しています。また、すべての人が公正にアクセス可能な医療体制を整えることが求められています。

提言 2.2 医療従事者および「ケア基準 第8版（SOC-8）」の利用者は、地域のトランスジェンダーおよびジェンダー多様性（TGD）コミュニティのニーズに応じた文化的に配慮されたケアを提供するべきです。これは、それぞれの国の現状を認識した形で推奨事項を適用することを意味します。
世界中で、TGDの人々はさまざまな方法で自らを識別しており、そのアイデンティティは文化的な文脈に根ざしています。英語圏では、トランスセクシュアル、トランスジェンダー、ジェンダーノンコンフォーミング（ジェンダー不適合）、ジェンダークィア、ノンバイナリーなど、さまざまな用語が使われています。また、多くの人は、男性または女性といったジェンダーバイナリーの範疇内でもアイデンティティを認識しています（例：James et al., 2016; Strauss et al., 2017; Veale et al., 2019）。一方で、他の地域では次のような用語が使われています：
• travesti（ラテンアメリカ）
• hijra（南アジア）
• khwaja sira（パキスタン）
• achout（ミャンマー）
• maknyah/pak nyah（マレーシア）
• waria（インドネシア）
• kathoey, phuying kham phet, sao praphet song（タイ）
• bakla, transpinay, transpinoy（フィリピン）
• fa’afafine（サモア）
• mahu（フレンチポリネシア、ハワイ）
• leiti（トンガ）
• fakafifine（ニウエ）
• pinapinaaine（ツバル、キリバス）
• vakasalewalewa（フィジー）
• palopa（パプアニューギニア）
• brotherboys and sistergirls（オーストラリアのアボリジニおよびトレス海峡諸島民）
• akava’ine（クック諸島） （例：APTNとUNDP, 2012; Health Policy Project et al., 2015; Kerry, 2014）
さらに、北米では「Two-Spirit（ツースピリット）」という用語がネイティブアメリカン文化において多くのジェンダーアイデンティティを包括しています（例：Navajo（Diné）文化のnadleehiなど）（Sheppard & Mayo, 2013）。これらのアイデンティティは文化的に複雑であり、時には宗教的または精神的な背景を持つ場合があります。ジェンダーバイナリーを超えた「第3の性」として認識される場合もあります（例：Graham, 2010; Nanda, 2014; Peletz, 2009）。
医療従事者（HCP）は、どの地域やどの人々と働く場合でも（少数民族、移民、難民を含む）、人々が成長し生活する文化的文脈と、それが医療に与える影響を理解する必要があります。世界的には、医療の利用可能性、アクセスしやすさ、受け入れやすさ、質には大きな格差があります（OECD, 2019）。また、一部の国では、近代医療システムと伝統的な医療システムが並存し、先住民族の健康モデルが包括的な医療の重要性を支えています（WHO, 2019a）。
医療従事者は、医療が提供される伝統と現実を理解し、TGDの人々の地域的なニーズやアイデンティティに配慮した文化的に有能かつ安全なケアを提供する必要があります。

提言 2.3 医療従事者は、トランスジェンダーおよびジェンダー多様性（TGD）の人々の生活経験に影響を与える社会的態度、法律、経済状況、医療システムを理解するべきです。
TGDの人々の生活経験は、社会的、文化的（精神的な要素を含む）、法的、経済的、地理的な要因によって大きく異なります。ジェンダーや文化的アイデンティティが肯定される環境で生活する場合、彼らの経験は非常に前向きなものになることがあります。特に家族の支援が重要です（例：Pariseau et al., 2019; Yadegarfard et al., 2014; Zhou et al., 2021）。しかし、世界的な視点で見ると、TGDの人々が直面する状況はしばしば困難です。彼らは国際人権法で広く認められている権利を否定されることが多く、教育、医療、医療虐待からの保護、仕事、適切な生活水準、住居、移動や表現の自由、プライバシー、安全、家族、自由、拷問や非人道的な扱いからの自由などの権利が含まれます（International Commission of Jurists, 2007, 2017）。

権利の否定は、性的およびジェンダーマイノリティの健康や幸福に悪影響を与えることが広く認識されています（例：OHCHR et al., 2016; WHO, 2015）。そのため、これらの権利の重要性を再確認し、WPATH（世界トランスジェンダー健康専門家協会）がこれまでに行ってきた権利擁護活動を強調します。医療従事者は、適切で手頃な価格でアクセス可能なジェンダー肯定医療の権利を擁護する上で重要な役割を果たすことができます。

多くの研究が、TGDの人々が直面する課題とそれが健康や幸福に与える影響を詳細に示しています。研究によれば、TGDの人々はスティグマや偏見、差別、嫌がらせ、虐待、暴力を経験することが多く、これらの行為への恐れや予期の中で生活しています。敵対的な社会的価値観や態度は、学校のカリキュラムや家族の拒絶、法律や政策、実践を通じて表現され、ジェンダーアイデンティティやセクシュアリティの自由を制限し、住居、公共空間、教育、雇用、サービス（医療を含む）へのアクセスを妨げています。

さらに、多くの国では、TGDの人々が法的な性別認識を得ることが制限されているか、存在しない状況です。一部の国では、「ジェンダー批判理論家」の支持を受けて、こうした障壁が強化されています。ジェンダーアイデンティティの変更を目的としたプログラム（ジェンダー修復やジェンダー転換プログラム）は広く行われており、TGDの人々に害を与えています。これらの取り組みは非倫理的と見なされ、暴力の一形態と見なされることもあります。

医療へのアクセスの不平等は、経済的要因や医療システムの提供に関する価値観に起因します。適切で手頃な医療へのアクセスが不足している場合、非公式な知識システムに依存することが増えます。例えば、ホルモンの自己投与やシリコン注入などが行われることがありますが、これらは適切な医療監視や指導なしに行われることが多く、健康リスクを伴います。

最後に、TGDの人々の性的健康の結果は悪い傾向にあります。例えば、トランスジェンダー女性のHIV感染率は一般人口の49倍に達することが報告されています（Baral et al., 2013）。トランスジェンダー男性の性的健康も問題視されています。

提言 2.4 「ケア基準（SOC）」の翻訳では、文化間、概念的、文字的な等価性に重点を置き、SOC-8の基本原則と整合性を確保することを推奨します。
TGD（トランスジェンダーおよびジェンダー多様性）に関する研究の多くは、高所得の英語圏の国々で行われています。これらの地域の視点がこの分野の研究を支配しており、2021年5月のScopusデータベース検索では、トランスジェンダー医療に関する文献の99%がヨーロッパ、北アメリカ、オーストラリア、ニュージーランドからのものであることが示されています。全体の96%が英語で書かれており、グローバルサウス（開発途上国）のTGDコミュニティについての研究は英語文献でほとんど注目されておらず、それに関与した医療従事者の業績も認識されずに終わるか、英語に翻訳されていません。
北半球で生産された資源を適用すると、地域の知識や文化的枠組み、実践の重要性や微妙なニュアンスを見逃すリスクがあります。そのため、翻訳にあたっては高品質で、文化的および言語的に現地の状況に適した書面資料を作成するため、最善の翻訳ガイドラインに従うことを推奨します。翻訳者はTGDのアイデンティティや文化についての知識を持ち、文字通りの翻訳が地域のTGDの人々にとって文化的に安全で適切かどうかを確認する必要があります。また、翻訳が品質保証プロセスに基づいて行われることも重要です（Centers for Medicare & Medicaid Services, 2010; Sprager & Martinez, 2015）。

提言 2.5 医療従事者および政策立案者は、トランスジェンダーおよびジェンダー多様性のある人々と取り組む際、常にSOC-8の基本原則を適用し、人権を尊重し、適切かつ有能な医療へのアクセスを保証するべきです。具体的には以下を含みます。
一般原則
• 権限を与え、包括的であること：スティグマを減らし、すべての人が適切な医療にアクセスできるようにする。
• 多様性を尊重する：すべてのクライアントとジェンダーアイデンティティを尊重し、違いを病理化しない。
• 普遍的な人権を尊重する：身体的および精神的な一体性、自己決定、差別からの自由、そして可能な限り最高の健康水準への権利を含む。
適切なサービス開発と医療アクセスの原則
• TGDの人々をサービスの開発・実施に参加させる。
• 社会的、文化的、経済的、法律的要因がTGDの健康や医療ニーズに与える影響を理解する。
• ジェンダーアイデンティティや表現を肯定する医療を提供し、必要に応じて専門知識を持つ同僚に紹介する。
• 変換治療を目的とするアプローチを拒否し、これに対する直接的または間接的な支援を提供しない。
有能なサービス提供の原則
• ジェンダー肯定医療のメリットやリスクを含め、TGDの医療ニーズについての知識を深める。
• クライアントの目標に応じて治療アプローチを調整する。
• 健康と幸福の促進に焦点を当て、必ずしも性別不一致の軽減に限らない。
• 適切な場合、害の軽減アプローチを採用する。
• TGDの人々が健康と福祉に関する意思決定に積極的に参加できるよう支援する。
• 医療サービスの体験を向上させる（行政システムやケアの継続性を含む）。
地域コミュニティとの連携による健康改善の原則
• コミュニティやピアサポートネットワークにつなげる。
• 家族や地域社会（学校、職場など）でクライアントを支援し、必要に応じて擁護する。