文責　性別不合（GI)学会認定医　大谷伸久

前版の「ケアの基準」バージョン7では、世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）は、トランスジェンダーおよびジェンダー多様性（TGD）人口の規模を推定しようとする記事がわずかしか存在せず、この科学の現状を「出発点」として捉え、さらなる体系的な研究が必要とされると特徴づけました (Coleman et al., 2012)。その後、このテーマに関する文献は大幅に拡大し、利用可能な証拠を統合しようとするいくつかの最近のレビューによって裏付けられています。

TGD人口に関する疫学的データをレビューする際には、「発生率」や「有病率」といった用語の使用を避けることが望ましいです。これらの用語を避けることで、TGDの人々が不適切に病理化されるのを防ぐ可能性があります (Adams et al., 2017; Bouman et al., 2017)。さらに「発生率」という用語は、TGDの状態が容易に識別できる発症時期を持つことを前提としており、発生率を計算する条件として不適用である場合があります (Celentano & Szklo, 2019)。これらの理由から、TGD人口の絶対値および相対的な規模を示す際には、「数」と「割合」という用語を使用することが推奨されます。

文献をレビューする際の重要な考慮事項は、TGD人口に適用される定義の変動性です (Collin et al., 2016; Meier & Labuski, 2013)。クリニックベースの研究では、TGDの人々に関するデータは通常、トランスジェンダー関連の診断やカウンセリングを受けた個人、またはジェンダー肯定療法を要求したり受けたりした個人に限定されています。一方で、調査ベースの研究では、自己申告によるジェンダーアイデンティティに基づいたより包括的な定義を使用することが一般的です。

TGD人口の規模と分布を評価する際には、サンプリングフレームの構成を理解する必要があります。最近のレビューで指摘されているように (Goodman et al., 2019; Zhang et al., 2020)、特に10年以上前に行われた研究では、特定のクリニックセンターで診察を受けた患者数をまず評価し、その数を推定された人口規模で割る方法が採用されていました。この方法は正確な推定を生む可能性が低いです。なぜなら、計算において分子が分母に必ずしも含まれているわけではなく、分母の真の規模はしばしば不明のままだからです。

これらの考慮事項を踏まえると、最近（過去10年以内）に出版され、明確な方法論を使用してTGDの人々を適切なサンプリングフレーム内で特定したピアレビュー済みの研究に焦点を当てることが望ましいです。本章では、以下の選定基準を満たした研究を中心に取り上げています。

利用可能な研究は次の3つのグループに分類されます：

  1. 大規模な医療システムに登録された個人の中でのTGD人口の割合を報告した研究
  2. 主に成人参加者を対象とした人口調査の結果を提示した研究
  3. 学校で実施された若年層を対象とした調査に基づく研究

これらの研究についての詳細は、最近の文献レビュー（Goodman et al., 2019; Zhang et al., 2020）に記載されています。

大規模な医療システムに登録されたTGD人口の規模を推定した研究の中で、すべてがアメリカで実施され、電子健康記録から得られた情報に依存していました。そのうち4つの研究は診断コードのみに基づいてTGD人口を確認しました。

具体的には、2つの研究（Blosnich et al., 2013; Kauth et al., 2014）は、900人以上に医療を提供する退役軍人健康事務局（Veterans Health Affairs）のデータを使用し、もう2つの研究（Dragon et al., 2017; Ewald et al., 2019）は、主に65歳以上を対象とする連邦医療保険プログラムであるメディケアの請求データを使用しました。これらの診断コードベースの研究で報告されたTGD人口の割合は約0.02%から0.03%でした。

また、別の最近の研究（Jasuja et al., 2020）では、メディケアデータに加え、商業保険請求データを使用してTGD人口を特定し、診断コードに加えて手術やホルモン療法に関する情報を補足する拡張基準を適用しました。この方法を使用して、参加医療保険プランに登録された全体の中でのTGD人口の割合は0.03%と報告されました。

6つ目の医療システムベースの研究（Quinn et al., 2017）は、ジョージア州およびカリフォルニア州のカイザーパーマネンテ保険プランで実施され、これらのプランは雇用主、政府プログラム、または個人を通じて登録された約8百万人に医療を提供しています。

この研究では、診断コードと自由記述の臨床記録の両方を用いて、すべての年齢層にわたるTGD人口が確認されました。カイザーパーマネンテで特定されたTGD人口の割合は、退役軍人健康事務局やメディケア研究で報告された割合よりも高く、最新の推定値で0.04%から0.08%の範囲でした。

一方で、自己申告されたTGDステータスに依存した調査の結果は、はるかに高い推定値を生み出しました。アメリカの2つの研究では、全50州および米領土で毎年実施される電話調査である行動リスク因子監視調査（BRFSS）を利用しました。

最初の研究では、2007年から2009年のBRFSS（行動リスク因子監視調査）サイクルのマサチューセッツ州のデータを使用し、2番目の研究では2014年のBRFSSデータを19州およびグアム領から使用しました。いずれの研究でも、成人参加者（18歳以上）の約0.5%が「あなたはトランスジェンダーだと考えますか？」という質問に「はい」と回答しました。

1. 医療システムベースの研究

  • 対象地域: アメリカ
  • データソース: 電子健康記録、診断コードに基づく分析
  • 主な研究:
    1. 退役軍人健康事務局のデータ（Blosnich et al., 2013; Kauth et al., 2014）:
      • 対象: 900万人以上
      • TGD人口の割合: 約0.02%～0.03%
    2. メディケア請求データ（Dragon et al., 2017; Ewald et al., 2019）:
      • 主に65歳以上を対象
      • TGD人口の割合: 約0.02%～0.03%
    3. メディケアと商業保険請求データ（Jasuja et al., 2020）:
      • 診断コード、手術、ホルモン療法の情報を追加基準として利用
      • TGD人口の割合: 約0.03%
    4. カイザーパーマネンテ保険プラン（Quinn et al., 2017）:
      • 対象: 約800万人
      • データ: 診断コードと自由記述の臨床記録
      • TGD人口の割合: 約0.04%～0.08%

2. 自己申告に基づく調査

  • 調査方法: 電話調査（BRFSS: 行動リスク因子監視調査）
  • 主な研究:
    1. 2007年～2009年（マサチューセッツ州）:
      • 対象: 成人参加者（18歳以上）
      • TGDと答えた割合: 約0.5%
    2. 2014年（19州およびグアム領）:
      • 対象: 成人参加者（18歳以上）
      • TGDと答えた割合: 約0.5%

比較と結論

  • 医療システムデータ: 0.02%～0.08%
  • 自己申告データ: 約0.5%
  • 観察された違い: 医療データと自己申告データの推定値に大きな差異が見られる。

 

 

アメリカのミネソタ州で2016年に行われた9年生と11年生（14〜18歳）の生徒を対象とした調査（Eisenberg et al., 2017）では、約81,000人の回答者のうち2.7%がTGDであると報告しました。より最近の研究（Johns et al., 2019）では、隔年で実施される「Youth Risk Behavior Survey（YRBS）」の結果が提示されました。

この調査はアメリカの高校生（9〜12年生、13〜19歳）を対象とした地域、州、全国的に代表的なサンプルに基づいて行われます。2017年のYRBSサイクルでは、10州および9つの大都市地域で実施され、「出生時の性別がジェンダーの認識や感覚と一致しない場合、トランスジェンダーと呼ばれることがあります。あなたはトランスジェンダーですか？」という質問が含まれました。19の調査サイトで約120,000人の参加者が対象となり、1.8%が「はい、私はトランスジェンダーです」と回答し、1.6%が「自分がトランスジェンダーかどうか分からない」と回答しました。

アメリカで最近公表された学校ベースの別の研究では、2015年にフロリダ州およびカリフォルニア州で9〜12年生の約6,000人の学生を対象に実施された調査の結果が提示されました（Lowry et al., 2018）。この調査では、「高いジェンダー・ノンコンフォーミング」状態を、AMAB（出生時男性）で非常に/主に/やや女性的と報告した子供、またはAFAB（出生時女性）で非常に/主に/やや男性的と報告した子供として定義しました。この定義に基づき、TGD参加者の割合はAMAB学生で13%、AFAB学生で4%、全体では8.4%と報告されました。

さらに若い年齢層における自己申告のTGD児童の割合を調査した研究は1つだけで、Shieldsらが2011年にサンフランシスコの22の公立中学校で6〜8年生（11〜13歳）を対象に行った調査のデータを分析しました。「あなたのジェンダーは何ですか？」という質問に「女性、男性、トランスジェンダー」という回答選択肢を提示し、33人の子供がTGDであると自己申告しました。この調査の結果、トランスジェンダー回答者の割合は1.3%でした。ただし、この定義はノンバイナリーとして自己申告する人や明確にトランスジェンダーを名乗らない人を除外する可能性があります。

これらのデータを総合すると、診断コードや医療記録の証拠に基づいた医療システムベースの研究では、近年（2011〜2016年）報告されたTGD人口の割合は0.02%から0.08%の範囲でした。一方、自己申告に基づいてTGDステータスを確認した場合、対応する割合は桁違いに高く、同様の定義を用いた研究では合理的に一貫していました。

調査で「トランスジェンダー」アイデンティティについて具体的に質問した場合、大人では0.3%から0.5%、子どもや青少年では1.2%から2.7%という推定値が示されました。一方、ジェンダー不一致やジェンダー曖昧性など、ジェンダー多様性の広範な表現を含む定義が使用された場合、対応する割合は大人で0.5%から4.5%、子どもや青少年で2.5%から8.4%と高くなりました。さらに注目すべきは、医療システム、人口ベースの調査、および法的ジェンダー認識に関するデータで、TGD人口の規模と構成が継続的に増加していることが観察されている点です。これらの増加傾向は、TGD人口の規模が過去の研究で過小評価されていた可能性を支持しています。

また、AMAB（出生時に男性として割り当てられた人）とAFAB（出生時に女性として割り当てられた人）の比率に関する時間的な傾向も報告されています。以前の数十年間ではAMABが大多数を占めていましたが、近年では特にTGD若年層においてAFABが優勢となっています。この傾向は、社会的および政治的な進展、紹介パターンの変化、医療や医療情報へのアクセスの向上、文化的スティグマの緩和、その他の世代間に異なる影響をもたらす変化を反映した「コホート効果」を示しています（Ashley, 2019; Pang et al., 2020; Zhang et al., 2020）。

近年の研究の質の向上にもかかわらず、既存文献の重要な制限点として、西ヨーロッパや北アメリカ以外の地域からのピアレビュー済み出版物が相対的に少ないことが挙げられます。世界的な推定に関する関連情報は、政府や非政府組織が支援する報告書から得られることがありますが、これらの報告書はピアレビュー済み文献に掲載されるまで体系的に特定や評価が困難な場合があります。また、ジェンダー多様性に関するグローバルな分布を評価する上での他の障壁として、人口統計データへの不十分なアクセスや、英語ジャーナルの過剰表現が挙げられます。それでも、現在利用可能な最高品質のデータは、TGD人口が一般人口の中で相当な割合を占め、増加していることを明確に示しています。

現在の信頼できる証拠に基づけば、この割合は定義や年齢層、地理的位置によって数パーセントまで幅があります。TGD人口の割合、分布、構成の正確な推定値と、それらの健康ニーズを適切にサポートするために必要なリソースの推定は、体系的に収集された高品質なデータに依存するべきです。そして、これらのデータがますます利用可能になっています。これらのデータの継続的定期的な収集が必要であり、報告された結果の変動性を減らし、過大評価や過小評価を最小限に抑えることができます。

オランダの調査

  • 対象: 15歳から70歳の人口
  • 調査方法: インターネット調査、5段階のリッカートスケール
  • 質問内容:
    1. 「自分を心理的に男性だと感じる度合いを教えてください」
    2. 「自分を心理的に女性だと感じる度合いを教えてください」
  • 結果:
    回答者が両方の質問に同じスコアを付けた場合、「ジェンダーに対する曖昧性」と見なされ、生まれながらの性別よりもジェンダーアイデンティティに低いスコアを付けた場合、「ジェンダー不一致」と見なされました。

    • AMAB（生まれながらの性別が男性）:
      • ジェンダー不一致: 1.1%
      • ジェンダー曖昧性: 4.6%
    • AFAB（生まれながらの性別が女性）:
      • ジェンダー不一致: 0.8%
      • ジェンダー曖昧性: 3.2%

ベルギーの調査

  • 対象: フランデレン地域の住民
  • 調査方法: 国民登録から抽出したサンプル
  • 質問内容:
    5段階のリッカートスケールで評価しました。

    1. 「自分を女性だと感じる」
    2. 「自分を男性だと感じる」
  • 結果:
    • AMAB: ジェンダー不一致 0.7%、曖昧性 2.2%
    • AFAB: ジェンダー不一致 0.6%、曖昧性 1.9%

スウェーデンの調査

より最近の人口ベースの研究では、スウェーデンのストックホルム県で約5万人の成人住民を対象にTGD人口の割合を評価しています。（Åhs et al., 2018）

    • 対象: ストックホルム県の約5万人の成人住民
    • 調査方法: ホルモンや手術を望む質問と追加項目を含むアンケート

この調査では、「異なる性別の人物に近づくためにホルモンや手術を望む」という質問を参加者に投げかけ、その回答を基に人数を決定しました。

  • 結果:
    • ホルモン療法や手術を必要とする割合: 0.5%
    • 「異なる性別の人物のように感じる」: 2.3%
    • 「異なる性別として生きたり扱われたい」: 2.8%

ブラジルの調査

  • 対象: 6,000人の成人
  • 調査方法: 3つの質問による評価
  • 結果:
    • TGD判定: 1.9%
      • トランスジェンダー: 0.7%
      • ノンバイナリー: 1.2%北アメリカおよび西ヨーロッパ以外の地域の人口ベースのデータは少ないですが、最近の研究では、ブラジルで6,000人の成人を対象に実施された大規模な代表的調査が貴重なデータを提供しています。 参加者のジェンダー・アイデンティティは以下の3つの質問に基づいて評価されました：これらの質問への回答に基づき、調査参加者のうち1.9%がTGD（トランスジェンダーおよびジェンダー多様性）と判定され、その内訳はトランスジェンダーとして定義された0.7%とノンバイナリーとして定義された1.2%でした。

        19歳未満のTGD若年層に関する文献には、学校で行われたいくつかの調査研究が含まれています。ニュージーランドで2012年に実施された全国横断調査（Clark et al., 2014）は、高校生の間でのTGDアイデンティティに関する情報を収集しました。8,000人以上の調査参加者のうち、1.2%がTGDであると自己申告し、2.5%が「自分がTGDかどうか分からない」と報告しました。

若年層に関する調査

  1. ニュージーランド（2012年）:
    • 対象: 高校生
    • 結果: TGD 1.2%、自分がTGDか分からない 2.5%
  2. アメリカ・ミネソタ州（2016年）:
    • 対象: 9年生と11年生（14〜18歳）
    • 結果: TGD 2.7%
  3. YRBS調査（2017年）:
    • 対象: アメリカの高校生（13〜19歳）
    • 結果: トランスジェンダー 1.8%、不確定 1.6%
  4. フロリダ州とカリフォルニア州（2015年）:
    • 結果:
      • AMAB（男性的報告）: 13%
      • AFAB（女性的報告）: 4%
      • 全体: 8.4%

データの総合評価

  • 医療システムベースの割合: 0.02%～0.08%
  • 自己申告ベースの割合: 子ども・若年層: 1.2%～8.4%、成人: 0.3%～4.5%
  • 増加傾向: 研究で過小評価されていた可能性

カナダの統計

  • 2021年コンセンサス:
    • トランスジェンダー・ノンバイナリー: 0.33%（約100,815人）
    • 世代別割合:
      • Z世代: 0.79%
      • ミレニアル世代: 0.51%
      • X世代以下: 0.12%～0.19%

        例えば、出生時に割り当てられた性別やジェンダー・アイデンティティ（アセクシュアルやノンバイナリーのカテゴリを含む）に関するデータを収集し報告する人口コンセンサスが体系的に行われると、はるかに正確で精密な推定値が得られるはずです。

        このような最初のセンサスベースの推定値はカナダの国家統計局によって発表されました。2021年のコンセンサスデータに基づき、30.5百万人のカナダ人のうち100,815人がトランスジェンダーまたはノンバイナリーであると自己申告しました。これは15歳以上の人口の0.33%に相当します。

        出版された文献と一致するように、トランスジェンダーおよびノンバイナリーの割合は、Z世代（1997年から2006年生まれ：0.79%）およびミレニアル世代（1981年から1996年生まれ：0.51%）で、X世代（1966年から1980年生まれ：0.19%）、ベビーブーマー世代（1946年から1965年生まれ：0.15%）、および戦間期・最古参世代（1945年以前生まれ：0.12%）よりもはるかに高くなっています。

        これらの結果はこれまで最も高品質なデータを表していますが、カナダで報告された人口割合が他国とどのように比較されるのかは明確ではありません。TGD人口の定義のばらつきやデータ収集方法の違いは、国際的な協力の改善によってさらに減らすことができます。

自由が丘MCクリニック院長の大谷です

当院は、主に性同一性障害専門クリニックとして、性別不合学会認定医による性別違和に関する診断、ホルモン治療、手術、そして、性別変更までのお手伝いをさせていただいています。
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【医師　大谷伸久の経歴】
平成6年北里大学医学部卒業(医籍登録362489号)
国立国際医療センター、北里大学病院、順天堂大学医学部研究員などを経て、
平成20年：自由が丘MCクリニック開業

GI(性別不合)学会認定医、テストステロン治療認定医