医療サービスの提供開始と課題
1980年代、専門クリニックがトランスジェンダー青少年に医療サービスを提供し始めました。最近では利用者数が急増していますが、需要に対応できず、待機リストが長くなり、ケアを受けにくい状況が続いています。
青少年の性別多様性の頻度
高校生の約1.2%がトランスジェンダーとして自己認識し、2.7%～9%が性別多様性を経験しています。若者の性別多様性は珍しいものではなくなっています。また、ジェンダークリニックでは、トランス男性がトランス女性よりも約2.5～7.1倍多いとされています。
WPATHのケア基準
WPATHの基準は1998年に初めて青少年向けに策定され、16歳以上で特定条件を満たせばケアが可能です。その後の改訂では年齢や思春期段階に応じた医療ケア基準が詳細に分けられています。
- 二次性徴抑制ホルモン（身体を元に戻すことができる）：思春期が始まった直後に使用。
- テストステロン、エストロゲンホルモン療法（一部元に戻すことができる）：特定のヨーロッパの国々では16歳で開始。
- 性別適合手術：18歳以上で実施（胸オペは16歳以上）。
性別関連の医療ケアに関する追加の適格基準には、以下が含まれます。
- 持続的で長期にわたる（子供時代からの）性別「非適合」や性別違和の歴史、思春期の開始時にそれが現れたり強化されたりすること
- 治療の妨げになる心理的、医療的、または社会的問題の不在または管理
- 介入を開始するための親や介護者からのサポート
- インフォームドコンセントの提供
新しい基準
第8版のケア基準では、トランスジェンダーおよびジェンダー多様な（TGD）青少年に特化した章が追加されました。これは以下の理由によります。
- 青少年の紹介率の指数関数的な増加。
- 性別多様性関連のケアに特化した研究の増加。
- この年齢層に特有の発達およびジェンダー肯定的ケアの問題。
ジェンダー関連のケアについては、統一された実践を表さない非特定の用語（例えば、ジェンダー肯定モデルやジェンダー探索モデル）を避けています。これらの用語は、さまざまな環境で異なる定義を持つ多様なケア実践を指しているためです。
思春期の概要
思春期は、子供時代と大人の間をつなぐ発達期間で、比較的急速な身体的および心理的成熟が特徴です。この期間には、思春期による変化を含む複数の発達プロセスが同時に進行します。認知、感情、および社会的システムが成熟し、思春期に関連する身体的変化が進行します。これらのプロセスは、個々の人で同じ時期に始まり、終わるわけではありません。また、すべての人で同じ年齢で発生するわけでもありません。したがって、思春期の下限と上限は不正確であり、年齢だけで定義することはできません。
例えば、身体的な思春期の変化は子供時代の後期に始まり、実行制御の神経システムは20代半ばまで発達を続けます。各国や政府が成年（つまり、法的な意思決定権を持つ年齢）を定義する方法には一貫性がありません。多くの国では成年を18歳と定義していますが、インドネシアやミャンマーなどの一部の国では15歳、ミシシッピ州やシンガポールなどでは21歳とされることもあります。
わかりやすくするために、この章は思春期の開始から法的な成年年齢（多くの場合18歳）までの青少年を対象としています。しかし、この章には、親や介護者の関与の重要性など、思春期を迎えた若年成人のケアにも関連する発達要素が含まれており、適切に考慮されるべきです。
青年期における認知の発達
青年期の認知の発達は、抽象的思考、複雑な推論、およびメタ認知（自分の感情を他人の視点から考える能力）の向上が特徴です（Sanders, 2013）。仮想状況を推論する能力により、若者は特定の決定に関する影響を概念化することができます。しかし、青年期はリスクを伴う行動が増える時期でもあります。これらの顕著な変化に加えて、青年期は親からの自立と個人の自律性の発展が特徴です。仲間関係に対する関心が高まり、それがポジティブにもネガティブにも作用することがあります（Gardner & Steinberg, 2005）。青年は報酬に対する過敏性から緊急性を感じることが多く、その時間感覚は年長者とは異なることが示されています（Van Leijenhorst et al., 2010）。社会的・感情的な発達は通常、青年期に進みますが、対人および自己内対話の成熟度には若者間で大きなばらつきがあります。
社会・感情の発達
青年期における社会・感情の発達は通常進展しますが、対人および自己内対話に適用される成熟度には若者間で大きなばらつきがあります（Grootens-Wiegers et al., 2017）。生涯にわたる影響を持つ可能性があるジェンダー肯定的な治療について決定を下すTGD（トランスジェンダーおよびジェンダー多様）青少年にとって、これらの発達の側面が意思決定にどのように影響するかを理解することは重要です。
青年期における性同一性の発達
青年期における性同一性の発達についての理解は進化し続けています。ジェンダー多様な若者とその家族に臨床ケアを提供する際、発達中の性同一性について何が知られていて何が知られていないかを知ることが重要です（Berenbaum, 2018）。治療を検討する際、家族は青少年の性同一性の発達について疑問を持つことがあり、青少年の宣言された性別が時間とともに変わらないかどうかを気にすることがあります。ある青少年にとって、出生時に割り当てられた性別とは異なる宣言された性同一性は、幼少期からの性別多様な表現の歴史を持つため、親や介護者にとって驚くことではありません（Leibowitz & de Vries, 2016）。他の青少年にとっては、思春期の変化が現れるまで、あるいは思春期が進行してからでないと宣言が行われないことがあります（McCallion et al., 2021; Sorbara et al., 2020）。
性別発達に関する歴史的背景と研究
歴史的に、社会的学習および認知発達研究は、主に性別多様性のない若者を対象に行われており、性別が特定のジェンダーに関連していると仮定していました。そのため、性同一性の発達にはほとんど注目がされていませんでした。性別発達には生物学的要因に加えて、心理的および社会的要因も関与していることが示されています（Perry & Pauletti, 2011）。TGD（トランスジェンダーおよびジェンダー多様）青少年の性同一性発達に対する関心は低かったものの、生物学的要因とは別に、心理社会的要因も関与していると考えられています（Steensma, Kreukels et al., 2013）。一部の若者にとって、性同一性の発達は固定されており、幼少期から表現されることが多いですが、他の若者にとっては時間をかけて性同一性の発達に寄与する発達プロセスがあるかもしれません。
生物学的要因の影響
ニューロイメージング研究、遺伝子研究、およびインターセックス個体における他のホルモン研究は、出生時に割り当てられた性別と一致しない性同一性を持つ個体の性同一性発達に対する生物学的な寄与を示しています（Steensma, Kreukels et al., 2013）。家族がこの問題について質問することが多いため、出生時から性同一性が固定されているように見える人と、発達プロセスとして性同一性が形成されるように見える人を区別することはできないことを理解することが重要です。若者の性同一性発達に寄与するさまざまな要因の寄与を明確に区別することは不可能であるため、包括的な臨床アプローチが重要かつ必要です（ステイトメント3を参照）。
将来の研究の必要性
長期間にわたる多様なコホートグループを対象とした研究が行われれば、性同一性発達に関する理解が深まるでしょう。また、男性と女性の二分法的な分類（バイナリー）から、連続体に沿った次元的なジェンダースペクトラムへの概念の移行も必要です（APA, 2013）。
思春期は、性別多様な若者にとって性同一性の発達において重要な時期となる可能性があります（Steensma, Kreukels et al., 2013）。オランダの縦断的臨床追跡研究によると、思春期抑制やジェンダー肯定ホルモン治療、またはその両方を受けた子供時代に性別違和を経験した青少年の中で、成人になってからその決定を後悔した人はいませんでした（Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; de Vries et al., 2014）。これらの結果は、包括的に評価され、感情的に成熟して治療の意思決定ができると判断された青少年が、研究が行われた期間中に性同一性の安定性を示したことを示唆しています。
オランダの長期縦断的コホート研究の結果を現代の性別多様な青少年に外挿する際には、TGD（トランスジェンダーおよびジェンダー多様）に関連する社会的変化を考慮することが重要です。TGDのアイデンティティの可視性の増加を考えると、意識の向上が性別発達にさまざまな影響を与える可能性があることを理解することが重要です（Kornienko et al., 2016）。
ある傾向として、非二元的アイデンティティを持つ若者が性別クリニックを訪れるケースが増えていることが挙げられます（Twist & de Graaf, 2019）。臨床実践においては、幼少期に性別多様性を経験または表現していない青少年が増加している現象も見られます。ある研究者は、後から表れる性別多様性の特定の形態を研究し、説明しようとしました（Littman, 2018）。
しかし、この研究結果は重要な方法論上の課題を考慮する必要があります。例えば、調査対象が若者ではなく親であったことや、調査に参加した親が性別違和に対する治療に懐疑的であるコミュニティから募集されたことなどです。しかし、これらの結果は再現されていません。
一部の若者にとって、社会的影響に対する感受性が性別に影響を与える可能性があり、これを考慮することが重要です（Kornienko et al., 2016）。しかし、これらの現象が個々の青少年に早期に現れると仮定する際には、潜在的なサンプリングバイアスのあるデータセットに依存することを避けるため注意が必要です（Bauer et al., 2022; WPATH, 2018）。支援的な人々とつながっている若者にとって、社会的つながりがもたらす利益を考慮することも重要です（Tuzun et al., 2022）（ステイトメント4を参照）。
青少年の性同一性発達に関する知識が進展している中で、個別化された臨床ケアアプローチが倫理的かつ必要とされています。すべての医療分野においてそうであるように、各研究には方法論的な制限があり、研究から得られた結論をすべての青少年に普遍的に適用することはできません。
また、特定の若者の性同一性発達の安定性に関する親の一般的な質問に取り組む際にも同様です。将来の研究は、性同一性発達に関する科学的理解を進めるのに役立つでしょうが、常にいくつかのギャップが存在するかもしれません。さらに、自己決定の倫理を考慮すると、これらのギャップがTGD青少年に必要なケアを提供しない理由にはならないことを理解することが重要です。
