GIDおよびトランスジェンダーや性別違和の人々の数が米国内外年々増加しています。これは、社会一般の認識と受け入れの増加、そして医療施設へのアクセスの増加によるものと考えられます。

しかし、性ホルモンを扱う内分泌学者や他の医療専門家との間にジェンダーの医学的知識のギャップがあります。これは、ジェンダーに特有な治療であるからです。

そのため、以下に提示するケースはよく見られる質問・疑問でそれに対するガイドラインを含めた一般的な回答を示しました。

ここで扱われている「ガイドライン」は、米国内分泌学会によるものですが、日本のガイドラインに比べると、治療法などについてはより具体的な内容になっています。また時期を見て、紹介をしたいと思います。(しかしながら膨大ですが・・・)

性別違和の内分泌ケアに関する改訂ガイドラインにもとづき、トランスジェンダーの子どもと成人の診断、治療、長期管理を示す6つのMTF、FTMの症例を提示します。

これらの事例の発表から、いくつかの重要なポイントがあります。

もちろん、性別違和のための改訂されたガイドラインに精通している必要があります。性同一性障害の診断、ホルモンによる治療のタイミング、および潜在的な副作用のための長期的なモニタリングが治療する上で重要です。長期的なgidの健康についての研究は、この特殊な集団のケアをさらに適切にガイドするために必要とされています。

MTF(ケース1~3)、FTM(ケース4~6)を2回に分けて掲載します。

MTF50歳からのホルモン療法の開始とモニタリング

ケース1

50歳のMTFは、ホルモン治療を始めたいという。精神科医の紹介状には、患者は出生時に男性に割り当てられたが、5歳から女性になりたいという永続的な願望を経験していると記載されている。子どもの頃、人形で遊んだり、女の子の服を着ていたりしたことを思い出すが、人前で女性としての自分を表現することは許されなかった。彼女は思春期にいじめを経験し、彼女の友達と完全に合わなかった。彼女は女性になりたいという願望を抑え、女性と結婚し、2人の子供をもうけた。最近、彼女はうつを経験し、精神科医に会い始め、彼女は性同一性障害の診断と統計マニュアル(DSM)-V基準を満たしていることを確認した。

上記のによると、彼女はホルモンを開始する準備ができていることを確認できました。

次のステップは何でしょうか?

この症例は、成人期における持続的な性同一性障害の診断とホルモン治療の適切な開始時期が問題になります。

ガイドラインでは、医師がMTFのホルモン治療を始める前にGID診断を確認することが推奨されています。成人の性別違和の診断に関する専門知識を持つ臨床医は、診断を行うことができます。

経験を欠いている医師は診断のために他の精通している医師に紹介する必要があります。性別違和は精神障害とみなされるべきではなく、専門的なメンタルヘルストレーニングも当然必要ありません。

しかし、性同一性障害と他の精神的問題あるいは疾患を区別しなければいけません。たとえば身体異形症候群などです。満足のいく治療結果を妨げる可能性のある精神病理学を認識する必要があります。

性同一性障害の患者は、治療のリスクと利点を十分に理解し、インフォームドコンセントを享受する必要があります。ガイドラインではまた、医師が性ホルモンの血液レベルを生理的範囲内に治療し、ホルモン療法によって悪化させるかもしれない身体状態を評価します。

この患者は、すでに性同一性障害の診断が済んでいます。エストロゲンによって悪化する可能性のある症状、たとえば、血栓塞栓症、ホルモンによるがん、脳心血管疾患、胆石症などの履歴を確認し、身体検査の後にホルモン治療を開始します。エストロゲンと男性ホルモン抑制の組み合わせを使用して治療していきます。

ホルモン治療のリスクと予想される変化を治療経過を追って確認していきます。ホルモン治療に関する不妊のリスクを考えて、患者は精子凍結保存を検討することもできます。

エストロゲンは、筋肉注射、錠剤、パッチ、クリームを利用することができます。いくつかのデータでは、経口エストラジオールは結合型エストロゲンよりも安全であることが示されています。

エストラジオールレベルは、結合型エストロゲンを服用している患者では測定できず、エストロゲンレベルのモニタリングができません。

ある研究では、結合型エストロゲンを服用しているMTFは、経口エストラジオール・バレレートを服用している人と比較して血栓塞栓症のリスクが高いことが報告されています。

いくつかのデータは、エストロゲンパッチは、錠剤に比べて副作用が少ないことが示されています。

明らかな研究報告がありませんが、テストステロンは、スピロノラクテン、酢酸シプロテロン、またはゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)アゴニストを使用すると男性ホルモンが低下することが多いです。低コストのため、ほとんどのMTFは、スピロノラクテンが処方されています (100から300mg毎日)。(※スピロノラクトン:利尿剤としても処方される)

思春期前の性別違和治療

ケース2

出生時に男性に割り当てられた子供は、性別違和のために9歳で初めてジェンダークリニックを訪れました。彼女はドレスやメイクアップを着るのが好きでしたが、恥ずかしい気持ちのために家でのみそうしました。彼女は主に女の子と遊んで、最近、彼女は女の子であることをカミングアウトしました。医学的身体検査により、彼女は思春期前であった。彼女はジェンダーチームの心理学者と児童精神科医によって性別違和と診断された。患者は11歳の思春期で治療を始めた(タナー期はG2、精巣体積は5mL)。彼女は思春期の苦痛に見通しをつけ、医学的治療を開始したいと思った。
彼女の両親は協力的だったが、彼女はまだ公の場で女の子として自分自身を表現しなかった。心理学者は、性別違和が持続し、治療を妨げる可能性のある心理社会的な問題は存在せず、彼女はインフォームドコンセントを理解することができると結論付けた。

この9歳の女の子は、ホルモン治療を受けるべきでしょうか?
治療は思春期の始まりに適応があるでしょうか?
最もよい治療法、どのような副作用を説明する必要がありますか?
治療中にどのようなモニタリングが必要ですか?

性別違和は早い時期に現れることがあります。研究によれば、大多数の小児では、小児期以降に成人期まで持続しない可能性があることが示されています。ジェンダークリニックでの診断評価は、家族が子供の気持ちや行動を理解するのに役立ちます。

ジェンダーチームはまた、家族が性別の違和を持つ子供をサポートするための最良の方法を見つけるのを助けることができるでしょう。このガイドラインは、思春期の抑制やホルモン治療などの医学的介入に対して推奨しています。

性別違和は、子供が思春期に入る前に再評価さるべきです。思春期の発症時の性同一性障害の悪化(または出現)する場合は、思春期の抑制を考慮するべきでしょう。子供はインフォームドコンセントを十分に理解できる精神的能力を持っている必要があります。

思春期が始まり、性別違和がいまだに持続する青年が治療を希望する場合には、可逆的(もとに戻る)かつ非常に効果的のあるGnRHを用いた思春期抑制が推奨されます。

GnRHアナログ治療の効果と副作用, 骨の健康と不妊に影響することを議論する必要があります。
思春期のGnRH抑制は、精子形成の(可逆的な)抑制にも関係する。そのため、青年期に女性ホルモン治療を開始した場合、のちの思春期の精子形成に対するエストロゲンの影響に関する正確な研究がありませんが、その不妊治療に影響を与える可能性があります。睾丸摘出は当然不妊になります。治療を開始する前に、不妊治療の選択肢(思春期抑制、エストロゲン治療、または手術)は、各段階で議論されるべきでしょう。

精子の凍結保存は、一般的に妊娠させる可能性が温存されますが、これは思春期早期の青年期では可能ではないかもしれません。

治療が開始されると、思春期抑制の有効性、治療の満足度、および副作用は、定期的なフォローアップをし評価されるべきです。ホットフラッシュなどの副作用は、成人および高齢の青年に一般的ですが、思春期初期の青年では一般的ではありません。

その他に、成長と骨の健康への影響が懸念されます。成長、思春期の発達、骨の成熟、骨のミネラル密度を注意深くモニタリングが勧められます。十分な生理活性物質とカルシウム/ビタミンDの摂取が勧められます。

ジェンダー肯定手術に対するトランスジェンダー成人の評価

ケース3

21歳の大学卒業生のMTF:彼女は大都市圏をカバーする医薬品の営業販売をしている。出生時に男性の性別を割り当てられ、女性の性別に移行したいという。患者は男性生殖器の切除および膣形成について尋ねている。患者はまた、彼女の目立つ「喉ぼとけ」を気にしています。
彼女は性別に依存しない服を着て、やや男性的な髪型をしていた。日常的な質問に対して、彼女は移行後も同じ仕事を続ける予定です。
彼女はまだ会社の人事部と話をしていないが、女性として現在の仕事を続けられると確信している。彼女はたいてい職場で男性として、会社以外の家では女性として、時には夜に外出する時にも女性として生活しています。彼女の友人や家族は、彼女の変化への願望を支持しています。彼女は最近、低用量エストロゲン療法(2ヶ月)を開始し、現在、性器と喉頭の手術について考えている。

この症例は、成人における性別適合手術の開始前に、ホルモン治療について十分にサポートする重要性を強調している。

ガイドラインは、患者が希望する性別で生き、性別違和を緩和するために、しばしば性器の性別適合手術が必要であることを強調しています。

さまざまな性器手術の中で、生殖腺および陰茎の除去は最も規制されている。現代の外科技術¬によって、生殖器は希望する性別のものとほとんど同一にすることができる。

ペニスを膣に入れるのに必要な手術では、オーガズムを得るために、新たに形成されたクリトリスが十分な感性を保持するように、神経血管束を保持することが特に重要である。

患者は、期待される結果、起こりうる合併症、および入院の費用、期間を理解する必要があります。また、定期的に新しい造膣した内腔を拡張を維持するための外科的リハビリテーション計画は、時間がかかり、ある程度の忍耐も必要である。

手術に先立ち、患者はホルモン治療を2ヶ月受け、性別に依存しない服装をしていた。現在の内分泌学会ガイドラインは、生殖器外科手術の前に、患者が仕事、家族、対人関係の問題に対処することが重要と説いている。

女性ホルモンをフルに1年間しているかどうかにかかわらず、性別を持つ性の属のタル手術を受ける前に、新しいジェンダーの役割でフルタイムで生活していることが前提としている。

一部の患者にとって、最も重要な性別適合手術は、豊胸手術、または喉ぼとけ削りです。これらの手術は性的機能や不妊に影響を与えないため、承認のための基準が低くなります。

希望する性別の役割およびホルモン治療での生活は、これらの手術前に必要とされていません。豊胸手術を検討する場合、患者と医師は、エストロゲン治療の少なくとも開始後2年間、乳房サイズが増加し続けることに注意する必要があります。

この患者のために、音声療法のための音声言語学者への紹介は、彼女の女性の性別を高める可能性があります。同時に、患者はエストロゲン治療の1年間のプログラムを開始する必要があり、その間、彼女は性別適合手術が彼女の性別発現に適しているかどうかを調べるべきである。

☞医学論文
2017 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS/ENDOCRINE SOCIETY UPDATE ON TRANSGENDER MEDICINE: CASE DISCUSSIONS
Transgender Medicine Update, Endocr Pract. 2017;23(No. 12)