性同一性障害の性別変更のためだけに性転換手術するジレンマ

文責　性同一性障害（GID)認定医　大谷伸久

性別変更のために必要な手術条件の現状

すべての性同一性障害gidまたはトランスジェンダーの人々が性転換を望んでいるわけではないし、すべてのひとが達成しているわけでもありません。

性別違和に対しては、しばしば医学的な治療の助けを必要とします。自認する性に従って生きることへの願望は、gidまたはトランスの衣服、髪を変えるかもしれないし、それに応じて名前も変えたいので、名前を変更するために医療援助もときに必要になります。

身体の外観を変えるために、治療はホルモン療法の形で行われることが多く、必要となればその後に外科手術と進みます。多くの医学が発展してきたと同様に、たいてい医学の技術的な側面は倫理面よりも先に実行される傾向にあります。gidの 心理学は今もなお複雑であり、長期的な治療の結果も必ずしもよいとは限りません。

トランスジェンダーの多くが性別変更のために、生殖機能を取り除き、身体的な解剖学変化のために外科的介入が避けられません。このことを受け入れているという点では、とくに非合意的な不妊手術が該当します。そのために、その後の性的機能もうまく機能しないかもしれません。
☞性別変更するために知っておきたい手順

希望した性別に満足するかもしれませんが、彼らは出産の可能性が失われたことを後悔するひともいるかもしれません。

性同一性障害gid、トランスジェンダーの人々にとってのこの大きな問題は、希望する性が法的に認められますが、彼らの精子、または卵子を保存する機会が失い、強制的に不妊手術を強いられことになります。

本報告は、性同一性障害gid、トランスジェンダーの人々が直面する問題を検討し、そのケアを支える倫理的原則を提案しています。

性転換の歴史

リリ・エルベLili Elbeははじめて性転換を経験したとされています。彼女(MTF)は1930年と1931年にドイツで性転換手術を受けました。

当時の治療法は非常に実験的なもので、一連の手術には、精巣摘除術、陰茎切断術、膣形成術、子宮および卵巣の移植が含まれていました。この患者は手術の合併症で死亡しました(免疫抑制剤は1960年まで使われていなかった)。

今までに公表されている最初のMTFの性転換手術は、1952年にデンマークで元アメリカ兵士のクリスティーン・ヨルゲンセン氏について行われました。1966年にボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院に最初の性同一性障害のクリニックが設立され、内分泌学者のハリー・ベンジャミンHarry Benjaminはこの分野の先駆者でした。現在では、ホルモン療法と外科的治療が主流となっています。
☞トランスジェンダー手術の歴史

最近の性転換手術の動向

人口の0.6%が性別違和を持っている可能性があると推定されています。ホルモン療法と性別適合手術（SRS）は、生活の質の向上に相関しています。性器再建手術は、性別違和を受け入れることができない人のための性別移行の最後の段階治療です。

最近、性転換手術は商業的な側面が強くなってきました。最も多くの活動がタイで行われ、次いでイランが続きます。むしろハンガリーやポーランドが外国人に価値の高い歯科治療を提供し、南アフリカが外国人に美容整形手術を提供しているように、インドは医療観光客に手頃な価格で性別変更手術を提供しています。

抗ゴナドトロピン治療のジレンマ

最近の開発は「思春期ブロッカー」の使用です。性同一性障害の徴候を示す小児は、思春期を遅らせ、性同一性を統合するかどうかをより多くの考える時間をかせぐために、ゴナドトロフィン放出ホルモンアゴニスト(GnRH)で治療することができます。

GnRHを使用すると、本人にとって好ましくない二次性徴の発現が抑制されるだけではなく、生殖細胞の成熟も抑制されます。MTFに使用されるエストロゲンは、精子形成障害を引き起こし、FTMが使用するテストステロンは卵巣を抑制します。

不可逆的（元に戻らない）な影響を受けない性ホルモンの投与量と投与期間はわからないので、生殖能力への影響に対しては、将来の受胎能を損なうことが副作用であり、ホルモン開始前に十分に議論しなければなりません。

ホルモン療法または性腺摘出術を選択する場合は、卵子または精子の凍結保存を前もって選択できます。性別変更移行までを希望するFTMには、子宮摘出術と両側卵巣摘出術、およびすべての内性殖器の摘出が必要です。

すべての性同一性障害gid、トランスジェンダーがホルモン治療や手術を受けることを選択するわけではありません。法的に性別変更するためには、不妊であることの医学的証明書が必要です。このことはgid、トランスジェンダーの健全な身体に対する権利を妨害しています。

☞GnRHアナログ治療(二次性徴抑制ホルモン）18歳未満適応

性同一性障害、トランスジェンダーの生殖能力を喪失させる必要性があるのか？

性別を変える人々に対する強制不妊の背後にある歴史的な理由の一つは、社会が混乱を起こさないように、社会が法的な確実性を求めていることです。

出産する男性や精子を産生する女性がいると家族法制度を不安定にし、子孫を混乱させる懸念があります。一部のヨーロッパの法律は、現在、性別変更する人々に対して、彼らの生殖器官を残すか残さないかを選択する権利を与えています。

生殖能力の喪失させることは、かつて性転換の必須条件と考えられていました。「もしあなたが望むならその代償に対価を与えられる」というような考えだったのです。現在の日本の裁判所は、まだ、生殖腺（卵巣、精巣）摘出をしてはじめて性別を変更できるという考えです。

性同一性障害gid、トランスジェンダーの人々とその医療チームは現在、生殖能力を維持するための選択肢があると認識しています。

たとえば、MTFとFTMの半数は子供を持ちたいと思っているかもしれません。性同一性障害gidの成人の大多数は、将来の生殖能力にについて話し合い、提供すべきであると考えているかもしれません。最近の若者の性同一性障害gidによる生殖能力がなくてもよいという考えに対しては、さらなる調査を必要とされます。
⇒性同一性障害の生殖医療

【参考医学文献】
Preserving the reproductive potential of transgender and intersex people
The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care
Page58-63,Volume 23, 2018

性別適合手術SRSは、強制不妊と同じ

WHOと米国精神医学会の2つの主要な疾病分類システムの最新版で、トランスジェンダーのアイデンティティが精神疾患として削除されたことは、本来、トランスジェンダーと彼らを支援する医療専門家にとって解放的な出来事となるはずです。

控えめに見積もっても、出生時に割り当てられた性別とは異なる性別を自認している人は0.5％程度と言われています。しかし、ジェンダーを肯定するケアの指針となる強力な証拠がなく、多くの国でジェンダーの固定観念と差別を強化する法律が存在するため、トランスジェンダーはしばしば目に見えない存在となります。

日本の2004年に施行された「性同一性障害特例法」の法律は、厳格な基準を満たした場合にのみ、トランスジェンダーが識別した性別を認めるという、人権と国連条約に反しています。

この法律は、性同一性障害の診断を受けていること、未婚であること、18歳以上であること、18歳未満の子供がいないことを要求しています。生殖腺がないか機能していないこと、生殖器が移行後の性別に似ていることが条件となっています。早期介入によって最も恩恵を受けるであろう未成年者は除外されています。

このようなハードルによって、法律は自分のアイデンティティを生きるという決断を偽科学的な障害にねじ曲げ、強制的な不妊手術を課しているのです。これは道徳的に忌むべき立場であり、根拠も共感もなく、日本のトランスジェンダーの生活実態にそくしていません。

悲しいことに、トランスジェンダーの法的認知を性転換手術を受けた者に限定しているのは、日本だけではありません。このような逆行する法律がもたらす健康への悪影響は、国民皆保険制度に対する日本の尊敬すべき国際的リーダーシップと相容れないものです。

日本学術会議と国連人権理事会は、それぞれこの法律を批判しています。この法律を改正するために、日本は、性別が個人の必要性によってのみ決定されるアルゼンチンや、さらにトランスジェンダーの人々を差別から保護するマルタの例を考慮する必要があるでしょう。